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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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Descrizione

Una chiave per il successo dell’attuazione della normativa di sicurezza è quello di raggiungere una “just culture” ambiente di reporting all’interno dell’aviazione organizzazioni, le autorità di regolamentazione e le autorità investigative. Questa cultura di reporting efficace dipende da come queste organizzazioni gestiscono la colpa e la punizione.

Solo una piccolissima percentuale di azioni umane non sicure è deliberata (ad es. attività criminale, abuso di sostanze, uso di sostanze controllate, inosservanza sconsiderata, sabotaggio, ecc.) e come tali meritano sanzioni di adeguata severità. Un’amnistia generale su tutti gli atti non sicuri mancherebbe di credibilità agli occhi dei dipendenti e potrebbe essere vista per opporsi alla giustizia naturale. Una cultura “senza colpa” di per sé non è quindi né fattibile né auspicabile.

Ciò che serve è una “cultura giusta”, un clima di fiducia in cui le persone siano incoraggiate, persino premiate, per fornire informazioni essenziali relative alla sicurezza, ma in cui siano anche chiare su dove deve essere tracciata la linea tra comportamenti accettabili e inaccettabili.

È necessario imparare dagli incidenti e dagli inconvenienti attraverso le indagini di sicurezza in modo da adottare le misure appropriate per prevenire il ripetersi di tali eventi. Inoltre, è importante che anche gli eventi apparentemente minori siano studiati, al fine di prevenire i catalizzatori di incidenti gravi. L’analisi e l’indagine sulla sicurezza sono uno strumento necessario ed efficace per migliorare la sicurezza, imparando le lezioni appropriate dagli eventi di sicurezza e adottando azioni preventive. È quindi importante che esista un ambiente in cui gli eventi sono segnalati, i processi necessari sono in atto per l’indagine e per lo sviluppo di azioni preventive necessarie come la riqualificazione, il miglioramento della supervisione ecc.

Condizioni per Just Culture

In condizioni di “Just Culture”, gli individui non sono accusati di “errori onesti”, ma sono ritenuti responsabili di violazioni intenzionali e negligenza grave.

Le persone sono meno disposte a informare l’organizzazione sui propri errori e altri problemi o pericoli di sicurezza se hanno paura di essere puniti o perseguiti. Tale mancanza di fiducia dei dipendenti impedisce alla direzione di essere adeguatamente informata dei rischi effettivi. I gestori sono quindi in grado di prendere le decisioni giuste al fine di migliorare la sicurezza. Tuttavia, una cultura totalmente “senza colpa” non è né fattibile né desiderabile. La maggior parte delle persone desiderano un certo livello di responsabilità quando si verifica un incidente.

Nel tentativo di risolvere questo problema, James Reason ha descritto una “Cultura giusta” come un’atmosfera di fiducia in cui le persone sono incoraggiate, e persino premiate, per fornire informazioni essenziali relative alla sicurezza, ma in cui sono anche chiare su dove deve essere tracciata la linea tra comportamenti accettabili e inaccettabili.

Quindi, una cultura giusta supporta l’apprendimento da atti non sicuri al fine di migliorare il livello di consapevolezza della sicurezza attraverso il migliore riconoscimento delle situazioni di sicurezza e aiuta a sviluppare l’articolazione consapevole e la condivisione delle informazioni sulla sicurezza.Di conseguenza, una Cultura giusta può essere considerata un fattore abilitante e persino un indicatore di (una buona) cultura della sicurezza.

Dichiarazione che delinea solo cultura

Le persone sono comprensibilmente riluttanti a segnalare i propri errori all’organizzazione che li impiega o al dipartimento governativo che li regola. Per incoraggiarli a farlo, queste organizzazioni dovrebbero pubblicare dichiarazioni che riassumano i principi fondamentali di una cultura giusta che seguiranno. Inoltre, devono garantire che questi principi siano applicati a tutti i livelli delle loro organizzazioni.

Tale dichiarazione dovrebbe coprire le seguenti questioni:

Riservatezza

Le persone sono riluttanti a richiamare l’attenzione sugli errori commessi da loro stessi o dai loro colleghi, a causa dell’imbarazzo personale. Devono essere sicuri che la loro identità, o l’identità di qualsiasi persona implicata nel rapporto non saranno divulgate senza il loro permesso o a meno che ciò non sia richiesto dalla legge. Occorre inoltre assicurare che qualsiasi successiva azione di sicurezza intrapresa garantirà, per quanto possibile, l’anonimato delle persone coinvolte.

Azione punitiva

Una persona che infrange la legge o viola un regolamento o una procedura aziendale attraverso un atto deliberato o colpa grave non può aspettarsi l’immunità dall’azione penale. Tuttavia, se il reato è stato non premeditato e non intenzionale, e non sarebbe venuto alla luce tranne che per il rapporto, lui / lei dovrebbe essere protetto da punizione o azione penale.

Perdita della licenza

Le circostanze di un rapporto possono indicare che le prestazioni di un individuo sono inferiori al livello accettabile. Ciò può indicare la necessità di una formazione continua, o anche la cancellazione della licenza di un individuo. Tale azione non deve mai essere punitiva.

Un esempio di dichiarazione fatta da un regolatore è contenuto nell’introduzione al CAA CAP 382 del Regno Unito: Segnalazione obbligatoria degli eventi.

Caratteristiche principali per lo sviluppo e il mantenimento di una cultura giusta

Il seguente elenco illustra alcune delle caratteristiche chiave che devono essere affrontate quando si sviluppa e si mantiene una cultura giusta in un’organizzazione:

• Just Culture policy documentata.
• Definizioni concordate su ciò che è un comportamento ” accettabile “e ciò che è”non accettabile”. (Nota: questi saranno specifici e allineati con i valori derivati dalle culture nazionali, organizzative e professionali).
• Sanzioni concordate per comportamenti inaccettabili.
• Processo per gestire le azioni nella “zona grigia”.
• Solo la politica culturale comunicata in tutta l’organizzazione.
• Sistemi di reporting legati alla Just Culture policy.
• Trattamento equo applicato.
• Violazioni della politica monitorata (ad esempio, errori puniti o violazioni giustificate).
• Segnalazioni in fase di follow-up; azioni intraprese per affrontare le condizioni di produzione di errori.

Just Culture Manifesto

I principi della Just Culture devono raggiungere ogni paese e ogni industria per contribuire a rendere Just Culture una realtà in tutte le organizzazioni e società.Il Manifesto della Cultura Giusta presenta cinque impegni fondamentali per la necessità di bilanciare la sicurezza e l’amministrazione della giustizia e invita le persone che sono d’accordo con i principi della Cultura Giusta a impegnarsi in loro.

Maggiori informazioni sul Just Culture Manifesto e la lista con le persone che vi hanno già aderito possono essere trovate su Just Culture Manifesto.

• la Costruzione di un Solo Cultura
• Solo Cultura in Giorno per Giorno le Operazioni
• Sicurezza e Giustizia Online Toolkit
• la Cultura della Sicurezza
• Soluzioni:La Cultura della sicurezza Miglioramento Toolbox for ATM
• la Cultura della Sicurezza in ATM
• Errore Umano in Aviazione e un Processo Legale

bibliografia

ICAO

• ICAO Doc 9859 – Sicurezza Manuale per la Gestione, 3 ° Edizione – 2013

EUROCONTROL

• Creazione di Just Culture Principi in ATM per la Sicurezza della trasmissione dei Dati e di Valutazione;
• Solo la Cultura in Europa e Oltre: Setting the Scene, settembre 2012
• The Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, settembre 2012
• Indagini giudiziarie e sulla sicurezza in Europa: dove siamo? , Settembre 2012
• Possiamo servire gli interessi della sicurezza aerea e della cultura giusta? Novembre, 2013
• EUROCONTROL / FAA White Paper: CEO sulla cultura della sicurezza, ottobre 2015;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? di Roderick D. van Dam
• Solo Cultura Essentials, i Risultati, gli Obiettivi da Roderick Van Dam
• Solo Cultura Materiale di Orientamento per l’Interfacciamento con il Sistema Giudiziario
• Solo Cultura Materiale di Orientamento per l’Interfacciamento con il Supporto
• discorso di Martin Bromiley a EUROCONTROL Solo la Cultura e la Magistratura Conferenza di Lisbona, novembre 2016:

• scopri di più sulla Cultura
• Solo la Cultura Politica

Global Aviation Safety Network (GAIN) / Flight Safety Foundation

• Se Si Dispone di una Cultura della Sicurezza?;
• A Roadmap to a Just Culture: Enhancing the Safety Environment;
• Safety Investigation and Justice-Stakes, Objectives, SMS issues, Just Culture

Others

• Prosecution of Your Crew Following an Incident in a Foreign Country: Are You Ready for This? Tim Brymer, Aviation& Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• La criminalizzazione dell’errore umano nell’aviazione e nella sanità: Una recensione, di Sidney Dekker, Lund University
• Volare di fronte alla criminalizzazione, di Sofia Michaelides-Mateou, Università di Nicosia e Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviours ‘Best Practice’, Austrocontrol, settembre 2017.
• FAA AC 120-117: ‘Voluntary Disclosure Reporting Program for Apparent Violations of the Drug and Alcohol Testing Regulations’, dicembre 2017
• EU Safety Investigation Regulation and Just Culture
• The Code for Crown Prosecutors
• Dutch Documentation: Penale l’accertamento e la repressione di eventi nel settore dell’Aviazione Civile
• Segnalazione Aperta nel settore dell’Aviazione Civile
• Solo Cultura in EASA contesto di standardizzazione dell’EASA ispezione
• La giurisprudenza della Cassazione in materia di incidenti dell’aviazione di Pietro Antonio Sirena, Presidente della 4 ° Sezione Penale della Corte di cassazione
• la Politica dell’UE e Approccio Normativo, Settembre 2012
• Preservare la Sicurezza dell’Aviazione: Solo la Cultura e l’Amministrazione della Giustizia articolo di Roderick D. van Dam
• Inizio per Ottenere il beneficio da Solo Cultura, Ma Ancora l’Articolo di Ian Weston
• Nel paese dei ciechi, il guercio uomo è il re IFATCA, 2013
• Solo Cultura in tasca
• Solo Cultura Realizzazioni in Compagnie aeree da Capt B. de Courville, AIRFRANCE
• Feedback da Solo Cultura misurazioni Esercizio
• Permettendo di essere trasparente: Corporate Just Culture
• L’indagine sulla sicurezza e l’indagine delle autorità giudiziarie di Giovanni Battista Ferro, Procuratore
• Approccio neutro non invasivo (NINA) Più efficace Just Culture
• Criminalizzazione dell’errore ai sensi delle varie normative ICAO e UE, ottobre 2018
• Cultura giusta positiva per i tempi moderni Articolo di Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Judge.