La chetoacidosi diabetica (DKA) è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita che si verifica quando quantità eccessive di chetoni vengono rilasciate nel flusso sanguigno a seguito della rottura dei lipidi da parte del corpo, invece di utilizzare il glucosio come fonte di energia.

Questo processo è noto come gluconeogenesi e si verifica quando il corpo non dispone di insulina sufficiente per consentire l’assorbimento di glucosio dal flusso sanguigno nelle cellule. Si osserva principalmente nelle persone con diabete di tipo uno (insulino-dipendente), ma può verificarsi nel diabete di tipo due (non insulino-dipendente) in determinate circostanze.

Per comprendere i sintomi del DKA e quindi come gestirlo in modo efficace, è importante comprendere la fisiopatologia dell’iperglicemia che è spiegata nel diagramma di flusso sottostante:

Più in basso questo diagramma di flusso il paziente ottiene, più i sintomi diventano gravi. Per questo motivo, ci sono vari gradi di gravità con DKA:

pH 7.25 – 7.30, bicarbonato di diminuito a 15-18 mmol/L, la persona è di alert

pH 7.00 – 7.25, bicarbonato di 10-15 mmol/L, sonnolenza può essere presente

Grave

pH inferiore a 7.00, il bicarbonato inferiore a 10 mmol/L, stupor o coma può verificarsi

A. C. T. R. A. P. I. D.

Per ricordare i principi coinvolti nella gestione di un paziente con DKA, ricordo la sigla ACTRAPID.

• delle vie Aeree, la respirazione e la circolazione
• Iniziare la rianimazione fluida
• Trattamento di potassio
• Sostituire l’insulina
• Acidosi gestione
• Evitare complicazioni
• Informazioni per i pazienti
• Scarico

delle vie Aeree, la Respirazione, Circolazione Come Per Qualsiasi Emergenza

DKA i pazienti hanno bisogno di avere le loro vie aeree, la respirazione e la circolazione valutato immediatamente. Una diminuzione del livello di coscienza può portare a vie aeree non protette e respirazione compromessa. La diuresi osmotica può causare una significativa perdita di liquidi, portando a grave disidratazione e collasso circolatorio. Inoltre, gravi alterazioni elettrolitiche aumentano significativamente il rischio di aritmie cardiache potenzialmente letali.

Iniziare la rianimazione fluida

A causa della diuresi osmotica che causa un grande esaurimento del fluido, la rianimazione fluida è un must! La quantità di rianimazione fluida richiesta in DKA severo è spesso la quantità di liquido che è persa (circa sei-dieci litri). La metà del volume di rianimazione del fluido viene inizialmente sostituita rapidamente nelle prime otto ore, mentre il resto viene somministrato nelle sedici ore successive.

La rianimazione fluida diminuisce anche in modo indipendente i livelli di glucosio nel sangue, aumenta la perfusione renale (aumentando così la rimozione del glucosio attraverso le urine), aumenta la perfusione tissutale (favorendo così la mobilizzazione dell’insulina) e diminuisce l’osmolalità intravascolare (riducendo lo spostamento del fluido dallo spazio interstiziale allo spazio intravascolare.)

Trattare il potassio

A causa dell’aumento del livello di chetoni nel corpo, vi è un aumento del livello di ioni idrogeno extracellulari (acidi) che vengono scambiati per potassio intracellulare nel tentativo di aiutare l’acidosi metabolica a migliorare. A causa della diuresi osmotica osservata in DKA, il potassio viene quindi escreto attraverso l’urina portando infine ad una deplezione complessiva di potassio sia negli spazi intravascolari che intracellulari. I livelli di potassio devono quindi essere attentamente monitorati e sostituiti, se necessario, di solito con un’infusione endovenosa di potassio.

Sostituire l’insulina

La sostituzione dell’insulina è la pietra angolare della rettifica della DKA in quanto consente l’assorbimento del glucosio come fonte di energia, riducendo così l’iperglicemia e bloccando la fisiopatologia della gluconeogenesi. Tuttavia, i livelli di glucosio nel sangue non devono essere diminuiti di oltre tre mmol / L all’ora. Questo per garantire che l’osmolalità del sangue non cambi troppo rapidamente con conseguente rapido movimento dei fluidi dallo spazio intravascolare nello spazio interstiziale, portando a una delle maggiori complicazioni associate alla gestione del DKA: edema cerebrale.

Gestione dell’acidosi

L’acidosi viene gestita attivamente solo somministrando bicarbonato se il pH è inferiore a 7,0, sebbene non vi siano prove che dimostrino un beneficio negli esiti clinici per i pazienti in DKA. Man mano che i livelli di chetone diminuiscono attraverso la rianimazione fluida e la terapia insulinica, l’acidosi migliorerà da sola. La terapia insulinica deve essere continuata fino a quando i chetoni non sono ridotti ad un livello accettabile. Poiché i livelli di glucosio nel sangue di solito ritornano ad un intervallo normale prima che la chetoacidosi si risolva, di solito viene iniziata un’infusione concomitante del cinque per cento di destrosio per evitare l’ipoglicemia.

Prevenire le complicanze

Le complicanze di solito derivano dal processo patologico della DKA o da un’inversione troppo rapida dell’iperglicemia / osmolarità. Le complicanze possono includere disidratazione, ipovolemia, ipotensione, anomalie elettrolitiche, aritmie cardiache, arresto cardiaco ed edema cerebrale.

Informazioni per i pazienti

I pazienti devono essere istruiti sui rischi di evitare la loro insulina al fine di prevenire la riammissione con DKA. È utile esaminare il motivo per cui l’insulina potrebbe non essere stata assunta e organizzare un sostegno sociale per risolvere il problema in futuro.

Scarico

L’obiettivo è quello di scaricare il paziente con un’istruzione sufficiente per prevenire la riammissione con DKA in futuro.

Per ulteriori letture, vedere ‘SOSTITUISCI: sette passi da ricordare durante una trasfusione di sangue massiccia’