Considerazioni e raccomandazioni per il trattamento

Van B. Haywood, DMD / Rhoda J. Sword, DMD

Per capire come candeggiare con successo i denti macchiati di tetraciclina, è necessario prima comprendere le basi dello sbiancamento dei denti normali. Quando si considera lo sbiancamento, la maggior parte dei dentisti sceglie la tecnica più economica, più sicura ed efficace sia per lo studio dentistico che per il paziente, che è generalmente riconosciuta come sbiancamento del vassoio durante la notte utilizzando un agente sbiancante al 10% di perossido di carbamide-il materiale sbiancante approvato ADA più ricercato.1 Nei casi di sbiancamento dei denti macchiati di tetraciclina, il tempo prolungato necessario affinché i denti cambino colore rende la scelta del materiale e della tecnica di sbiancamento appropriati ancora più importanti in termini di costi e sicurezza. Quando si affrontano i pazienti, la parola “sbiancamento” dovrebbe essere usata al posto di “sbiancamento.”Sebbene molti prodotti da banco affermino di poter produrre “sbiancamento” che rivaleggia con i trattamenti odontoiatrici, lo “sbiancamento” rimuove solo le macchie superficiali, mentre lo “sbiancamento” cambia il colore intrinseco dei denti. Il seguente articolo confronta e contrasta le tecniche di sbiancamento dei vassoi per i denti normali con quelle per i denti macchiati di tetraciclina.

Come i denti rispondono allo sbiancamento

I denti di ogni paziente rispondono in modo diverso allo sbiancamento, sia nel livello di sbiancamento che ottengono sia nella velocità con cui avviene lo sbiancamento. A seconda della tonalità finale desiderata, durante la notte vassoio sbiancamento dei denti scoloriti normali richiede circa 3 giorni a 6 settimane con un tempo medio di circa 2 settimane.2 Comparativamente, i denti macchiati di tetraciclina possono richiedere da 2 a 12 mesi o più per candeggiare con lo stesso metodo.3 Sebbene non diventino necessariamente “bianchi”, il tempo medio per schiarire i denti macchiati di tetraciclina è di 3-4 mesi (Figura 1 e Figura 2). L’esito finale dello sbiancamento dei denti macchiati di tetraciclina dipende dal loro colore iniziale e dalla consistenza del colore. La tetraciclina è disponibile in diversi analoghi, che inducono diversi colori nei denti. Le macchie grigie sono le più difficili da sbiancare, mentre le macchie marroni e gialle rispondono meglio. Tutti i denti si schiariscono con lo sbiancamento; è la misura in cui si alleggeriranno e l’uniformità che è imprevedibile (Figura 3 e Figura 4).

Quando viene avviato il trattamento sbiancante per i denti normali, potrebbe esserci un cambiamento di colore minimo per un giorno o due, quindi i denti iniziano a schiarire in modo significativo. I denti continueranno a schiarirsi fino a raggiungere un punto finale o un plateau, che è determinato dalla loro composizione, non dal prodotto o dalla tecnica. Ciò contribuisce alla natura imprevedibile dello sbiancamento. Una volta che i denti raggiungono il loro massimo candore, qualsiasi ulteriore trattamento o uso di diversi prodotti/concentrazioni non riuscirà a migliorare quella tonalità. I denti sembrano migliori quando corrispondono al colore della sclera degli occhi, che è l’endpoint desiderato per lo sbiancamento.4 Tuttavia, poiché l’ombra finale è imprevedibile, il raggiungimento promettente di una tonalità super-leggera può causare insoddisfazione del paziente per il trattamento.

Quando viene iniziato il trattamento sbiancante per i denti macchiati di tetraciclina, può verificarsi un leggero cambiamento di colore durante i primi giorni, seguito da nessun cambiamento osservabile per un mese o giù di lì di trattamento. Dopo circa 1 o 2 mesi, i denti inizieranno a schiarirsi allo stesso modo dei denti normali, progredendo fino a raggiungere il loro massimo potenziale di bianchezza (Figura 5 e Figura 6). Sebbene il trattamento medio richieda da 3 a 4 mesi di sbiancamento notturno con perossido di carbamide al 10%, il raggiungimento del massimo candore potrebbe richiedere fino a 15 mesi, a seconda del colore iniziale e della posizione della colorazione delle tetracicline. Per garantire che si ottenga la tonalità più chiara possibile, prima di terminare il trattamento, il paziente deve continuare a sbiancare per un mese intero nonostante nessun cambiamento di colore visibile.

L’importanza dell’esame sbiancante

Prima di utilizzare qualsiasi tecnica di sbiancamento, è necessario condurre un esame e un’analisi adeguati del sorriso.5 Oltre al sorriso stesso, questa valutazione dovrebbe includere l’intero viso e tenere conto della sclera degli occhi. L’esame dovrebbe valutare l’estensione dei denti visibili nel sorriso pieno perché le aree gengivali dei denti non sbiancano così come la porzione incisale (Figura 7 e Figura 8). Questa differenza nella risposta del dente esiste perché il dente è più spesso alla gengiva – con meno smalto e più dentina—e la composizione della dentina varia dall’incisale alla punta della radice. Con i denti macchiati di tetraciclina, l’area gengivale è ancora più difficile da candeggiare. Questo perché il colore del dente proviene principalmente dalla dentina dove la molecola di tetraciclina è legata più strettamente (Figura 9 e Figura 10).

Quando si pianifica di sbiancare i denti normali, l’identificazione di un “sorriso gommoso” è importante perché i denti più bianchi lo renderanno più evidente. La terapia parodontale per l’eruzione passiva alterata può essere indicata prima dello sbiancamento per esporre più denti ed eliminare l’eccessiva esposizione gengivale, che può ridurre la necessità di sbiancamento. Per apparire normale, la maggior parte dei denti dovrebbe essere di almeno 10 mm di lunghezza. La presenza di un sorriso gommoso può essere meno un problema quando si pianifica di sbiancare i denti macchiati di tetraciclina. Poiché le loro aree gengivali sono spesso più scure e non rispondono, i denti macchiati di tetraciclina non creano lo stesso forte contrasto con la gengiva che si osserva in un sorriso gommoso con denti più leggeri.

I restauri esistenti rivelati in un sorriso pieno devono essere valutati per la visibilità e la criticità del colore perché non si schiariscono con lo sbiancamento, indipendentemente dal materiale. Alcune macchie superficiali possono verificarsi sui compositi, ma il colore di base dei restauri rimarrà lo stesso. Pertanto, se un restauro corrisponde al colore esistente del dente, può diventare antiestetico dopo lo sbiancamento e deve essere sostituito. I pazienti devono comprendere chiaramente le implicazioni finanziarie della sostituzione dei restauri antiestetici e colorati dei denti a un costo aggiuntivo, perché tale costo può rappresentare un ostacolo per procedere con lo sbiancamento.

Le condizioni parodontali e la recessione gengivale devono essere valutate durante l’analisi del sorriso perché le radici esposte non candeggiano. I denti macchiati di tetraciclina sono ancora più scuri sulla gengiva rispetto ai denti normali, quindi le aspettative di questi pazienti dovrebbero essere adattate a un risultato meno che ideale. Inoltre, l’analisi del sorriso per entrambi i tipi di denti dovrebbe includere una valutazione della disarmonia gengivale perché alleggerire i denti con lo sbiancamento accentuerà le aree meno ideali (Figura 11 e Figura 12).

Come con i denti normali, i denti macchiati di tetraciclina dovrebbero essere esaminati per il decadimento esistente. Poiché il processo di decadimento viene interrotto durante lo sbiancamento con perossido di carbamide al 10%, le piccole carie non sensibili non devono essere ripristinate prima del trattamento.6 Tuttavia, se viene rilevata una lesione profonda o sensibile, è possibile effettuare un restauro protettivo utilizzando un vetroionomero modificato in resina (RMGI) prima di iniziare lo sbiancamento. Poiché è impossibile prevedere il risultato finale del colore di sbiancamento, è necessario stimare la selezione della tonalità per l’RMGI. Dopo che lo sbiancamento è completo, se l’RMGI non corrisponde più o ha la lucentezza superficiale desiderata, la sua superficie può essere rimossa, lasciando la parte più profonda come base. Quindi una resina composita che corrisponde all’ombra dei denti sbiancati può essere incollata al RMGI e allo smalto circostante per ottenere una migliore estetica.

Sensibilità durante lo sbiancamento

Tutti i pazienti che stanno prendendo in considerazione un trattamento sbiancante devono essere valutati per una storia di sensibilità. Quelli con problemi di sensibilità esistenti hanno maggiori probabilità di sperimentare una maggiore sensibilità durante lo sbiancamento. La sensibilità durante il trattamento sbiancante deriva dal facile passaggio del perossido attraverso lo smalto intatto e la dentina e nella polpa, che avviene in 5-15 minuti.7 La sensibilità allo sbiancamento è una pulpite transitoria derivante da questo facile passaggio e concentrazioni più elevate di materiali sbiancanti si tradurranno in una maggiore sensibilità.8IN aggiunta, la sensibilità può essere causata da problemi occlusali relativi al vassoio.

Oltre all’utilizzo di una bassa concentrazione di perossido di carbammide e di un vassoio adatto, l’aggiunta di un’applicazione di vassoio da 10 a 30 minuti di nitrato di potassio al 5% prima o dopo il trattamento sbiancante può aiutare a ridurre la sensibilità associata.9 Nitrato di potassio si trova nella maggior parte dei dentifrici desensibilizzanti negli Stati Uniti, ma è meno utilizzato in altri paesi. Con vari prodotti professionali disponibili per l’erogazione di nitrato di potassio, può essere applicato spazzolando con un dentifricio, usandolo nel vassoio al posto del materiale sbiancante o incorporandolo nel materiale sbiancante. Se applicato utilizzando il vassoio, un dentifricio al nitrato di potassio al 5% indossato per 10-30 minuti ridurrà con successo la sensibilità in oltre il 90% dei pazienti sbiancanti. Per i pazienti con una storia di sensibilità, spazzolare con un dentifricio desensibilizzante contenente nitrato di potassio al 5% per 2 settimane prima dell’inizio del trattamento sbiancante può ridurre significativamente la sensibilità allo sbiancamento.10

La sensibilità si verifica generalmente durante le prime 2 settimane di trattamento sbiancante. Sebbene il paziente macchiato di tetraciclina richieda un trattamento sbiancante che dura per molti mesi, la sensibilità di solito non peggiora progressivamente. Per ridurre ulteriormente i problemi di sensibilità, i professionisti devono attendere 2 settimane dopo una profilassi prima di iniziare lo sbiancamento, durante il quale il paziente può spazzolare con un dentifricio desensibilizzante.

Radiografie di screening

Prima dell’inizio del trattamento sbiancante, deve essere eseguita una radiografia di screening dei denti anteriori e di tutti i singoli denti scuri per determinare la causa del loro scolorimento. Spesso, un dente ascesso o riassorbimento interno o esterno non riesce a mostrare segni o sintomi associati diversi dalla decolorazione dei denti. Nei denti macchiati di tetraciclina, queste variazioni di colore sono più difficili da riconoscere. Inoltre, la metamorfosi calcifica, in cui la camera pulpare è completamente o parzialmente cancellata dalla deposizione di dentina secondaria, può far apparire un dente più scuro. La radiografia di screening può anche essere utile per determinare la presenza di eventuali carie interprossimali o cisti periapicali o tumori che potrebbero contribuire all’aspetto oscurato di un dente o denti.

Materiali sbiancanti

Sono necessarie diverse istruzioni per il paziente per ciascuno dei due materiali sbiancanti più utilizzati: perossido di carbamide e perossido di idrogeno. Il perossido di carbamide è composto da perossido di idrogeno e urea. Poiché è attivo da 6 a 10 ore, il perossido di carbamide è meglio utilizzato nello sbiancamento del vassoio durante la notte.11 Il perossido di idrogeno è attivo solo per 30-60 minuti, quindi è più appropriato per l’uso durante il giorno. Un prodotto di perossido di carbamide al 10% è paragonabile a un prodotto di perossido di idrogeno al 3,5%. Poiché il perossido di carbamide ha un tempo di attività più lungo, richiede meno trattamenti per raggiungere la stessa tonalità rispetto all’uso del perossido di idrogeno durante il giorno. Per i denti normali, la preferenza del paziente e lo stile di vita possono determinare il materiale e il tempo di usura più appropriati. Tuttavia, per i denti macchiati di tetraciclina, lo sbiancamento notturno del vassoio con perossido di carbamide al 10% è il più efficiente in termini di tempo e si traduce in un alto tasso di conformità del paziente.

Un livello di pH inferiore a 6,8 è necessario affinché la carie si verifichi nella dentina e un livello di pH inferiore a 5,5 è necessario affinché si verifichi nello smalto. Poiché il perossido di carbamide ha urea, eleva il livello di pH della bocca sopra 8.0, riducendo significativamente la capacità dei pazienti di sviluppare carie durante i trattamenti di sbiancamento. Il perossido di idrogeno ha un pH di 5, quindi non favorisce la protezione dei denti. A causa dell’usura a lungo termine del vassoio necessaria nel trattamento dei denti macchiati di tetraciclina, si raccomanda l’uso di perossido di carbamide al 10% durante la notte.

Fabbricazione del vassoio

Il design del vassoio di sbiancamento selezionato deve essere informato in base al prodotto da utilizzare, alla sua concentrazione e alle esigenze specifiche del paziente. I prodotti contenenti perossido di carbamide al 10% sono stati originariamente progettati per trattare le gengive come antisettico orale (ad esempio, Gly-Oxide®). Pertanto, quando si pianifica di utilizzare un materiale sbiancante al 10% di perossido di carbamide, è possibile realizzare vassoi che si estendono da 1 a 2 mm sul tessuto gengivale per una vestibilità più confortevole e una migliore tenuta per trattenere il materiale. La salute gengivale dei pazienti coinvolti in progetti di ricerca sbiancanti che utilizzano questo tipo di concentrazione e vassoio ha dimostrato di migliorare durante lo sbiancamento. L’uso di concentrazioni di perossido di carbammide superiori al 10% richiede la smerlatura del vassoio in modo che il materiale non entri in contatto con il tessuto gengivale e potenzialmente causi ustioni. Per l’usura a lungo termine per trattare i denti macchiati di tetraciclina, il vassoio non smerlato con perossido di carbamide al 10% fornisce lo sbiancamento più efficiente possibile con la minima sensibilità gengivale o dentale.

Nella fabbricazione di vassoi, distanziatori o serbatoi non sono necessari per sbiancare i denti; sono progettati per tenere conto di vassoi stretti o mal montati. Una corretta impressione alginato (cioè, il materiale è permesso di impostare correttamente nel vassoio prima dell’uso, tenuto in bocca del paziente per il tempo consigliato produttore appropriato, e utilizzato per versare il modello entro 15 minuti a 45 minuti senza bolle) può essere utilizzato per creare un ottimo montaggio, non smerlato, no-serbatoio vassoio per il 10% perossido di carbamide sbiancamento. Non utilizzando serbatoi entrambi conserva la quantità di materiale sbiancante utilizzato e aumenta il comfort per il paziente, soprattutto durante i tempi di sbiancamento prolungati necessari per trattare i denti macchiati di tetraciclina.

Incollaggio composito

Poiché i materiali sbiancanti penetrano nei denti e rilasciano ossigeno, quando l’incollaggio viene eseguito immediatamente dopo lo sbiancamento, la forza di legame tra il composito e lo smalto si riduce di circa il 50%.12 Pertanto, i dentisti dovrebbero evitare di iniziare le procedure di incollaggio fino a 2 settimane dopo il trattamento sbiancante per dare il tempo all’ossigeno di dissiparsi. L’ossigeno rilasciato durante lo sbiancamento influisce anche sull’ombra dei denti, quindi i pazienti non devono candeggiare per 2 settimane prima che una tonalità venga presa per una corona o un composito. Poiché alcuni pazienti possono utilizzare prodotti da banco sconosciuti allo studio dentistico, è importante che la receptionist li interroghi anche su uno qualsiasi di questi prodotti che potrebbero utilizzare prima di programmare un appuntamento che prevede l’incollaggio o la corrispondenza dell’ombra.

Tasse per trattamenti sbiancanti estesi

I tempi di trattamento non specifici e più lunghi necessari per sbiancare i denti macchiati di tetraciclina creano una sfida unica per il professionista in materia di tasse. Se quotato un prezzo per il tempo di trattamento completo, il potenziale paziente sbiancante potrebbe essere scoraggiato dal procedere con il trattamento. Un modello di successo comporta la ricarica di una ragionevole tassa iniziale di sbiancamento per l’arco mascellare, mentre educare il paziente che qualsiasi trattamento successivo e costi di ricarica materiale dipenderà dalla lunghezza del processo di sbiancamento. A livello nazionale, un arco di sbiancamento a casa è in media di circa $285, che include l’esame, la radiografia, il vassoio e il materiale sbiancante. Un tipico kit di sbiancamento tratterà un arco per circa 4 settimane e un modulo può essere utilizzato dai pazienti per tenere traccia di quanto velocemente stanno usando le siringhe e per registrare eventuali cambiamenti di colore o sensibilità. All’appuntamento di follow-up di 1 mese, questo modulo può essere utilizzato dal dentista per aiutare a determinare un costo equo per il paziente, compresa la quantità di materiale necessario per un altro mese di trattamento e una visita aggiuntiva in ufficio. Per ridurre ulteriormente i costi, il dentista dovrebbe utilizzare una società che offre ricariche per vendere ai pazienti invece di kit completi. Poiché possono potenzialmente risparmiare denaro, i pazienti tendono a diventare molto efficienti con il materiale sbiancante. Questo approccio” pay as you go ” avvantaggia sia il paziente che il dentista. Il paziente può anticipare il costo mensile e il dentista non perde denaro da tempi di trattamento prolungati imprevisti. Ad ogni appuntamento, il dentista e il paziente possono determinare se è necessario un altro mese di trattamento o se è il momento di iniziare a sbiancare l’arco mandibolare.

Trattamento arco singolo

Lo studio dentistico deve offrire una tariffa arco singolo. Il modo migliore per massimizzare la conformità del paziente e confrontare i progressi dalla tonalità di base è trattare solo un arco alla volta. Inoltre, i pazienti possono scoraggiarsi dall’iniziare il trattamento con una tariffa più elevata che include entrambi gli archi e possono avere altre ragioni per voler sbiancare solo l’arco mascellare. Nei progetti di ricerca di sbiancamento eseguiti gratuitamente ai partecipanti, sorprendentemente, alcuni pazienti scelgono di non candeggiare l’arco mandibolare—anche a costo zero. L’opzione di indossare un solo vassoio ha molti altri vantaggi. Poiché c’è solo uno spessore di materiale tra i denti, questo approccio riduce al minimo l’impatto dello sbiancamento del vassoio sull’occlusione, che può ridurre la sensibilità meccanica dei denti ed eliminare potenziali problemi articolari. E poiché meno denti vengono trattati contemporaneamente, anche la sensibilità complessiva dei denti può essere ridotta. Il trattamento sbiancante ad arco singolo è particolarmente indicato in situazioni di trattamento a lungo termine, come per la colorazione delle tetracicline, perché i pazienti possono altrimenti perdere il loro riferimento per quanto fossero scuri i loro denti prima del trattamento e diventare insoddisfatti del fatto che si stiano facendo progressi limitati. L’utilizzo di un approccio ad arco singolo offre molti vantaggi, tra cui un ridotto impatto sull’occlusione, una ridotta sensibilità complessiva e, soprattutto, una maggiore conformità e soddisfazione del paziente.

Conformità del paziente

Mantenere la conformità del paziente per 2-6 mesi di trattamento sbiancante a casa per i denti macchiati di tetraciclina può sembrare scoraggiante per il dentista. Tuttavia, con un’attenta presentazione del trattamento e la comprensione del paziente dei benefici, può essere raggiunto. Proprio come adattarsi a una stecca di bruxismo o un dispositivo anti-russamento, con usura notturna, i pazienti possono abituarsi all’uso di un vassoio sbiancante. L’uso del perossido di carbamide al 10% per l’usura a lungo termine è l’ideale per una serie di motivi. La conformità è migliore con l’uso notturno del vassoio e il paziente ottiene il massimo beneficio per applicazione grazie al tempo di attività più lungo, che riduce i costi. Ad esempio, quando si utilizza il perossido di carbamide, circa il 50% del perossido viene esaurito entro 1 o 2 ore. Tuttavia, il materiale rimanente continuerà a rilasciare perossido per altre 2-6 ore. Pertanto, se il paziente sbiancato solo per 2 ore prima di rimuovere il vassoio, lui o lei sarebbe scartando metà del materiale attivo, riducendo notevolmente l’efficienza del trattamento individuale e inutilmente aumentando il costo del processo di sbiancamento.

Sbiancamento vs faccette

Diversi fattori dovrebbero essere considerati quando si sceglie se sbiancare o meno i denti macchiati di tetraciclina. Poiché i denti si schiariscono dall’incisale alla gengiva, la posizione delle aree oscurate avrà un impatto sul risultato finale. I denti con lo scolorimento più scuro alla giunzione cementoenamel, in particolare le aree blu-grigie scure, hanno la prognosi più povera per il completo alleggerimento, mentre i denti con scolorimento nel terzo incisale hanno la prognosi migliore. Denti che non sono in grado di essere completamente sbiancato al terzo gengivale possono essere buoni candidati per faccette in porcellana. Lo sbiancamento prima della preparazione dell’impiallacciatura può aiutare a determinare se le faccette sono necessarie e, quando lo sono, può migliorare la loro estetica fornendo denti più leggeri come punto di partenza. In alternativa, i denti possono essere sbiancati dal linguale dopo il posizionamento dell’impiallacciatura (Figura 13 e Figura 14).13 Nei casi di denti macchiati di tetraciclina, quando si tenta un trattamento sbiancante prima di raccomandare faccette, i pazienti possono essere sicuri che il piano di trattamento più conservativo è stato utilizzato per ottenere il risultato più estetico.

Conclusione

Sebbene gli effetti di scolorimento dei denti associati all’ingestione di tetraciclina nei bambini siano stati riconosciuti in campo medico per qualche tempo, è stata riportata anche la colorazione dei denti associata all’ingestione di analoghi della tetraciclina negli adulti (ad esempio, minociclina per il trattamento dell’acne).14 A causa dell’uso continuato del farmaco per curare l’acne e altre infezioni, come la febbre maculata delle Montagne Rocciose, la colorazione delle tetracicline continuerà a verificarsi. Grazie al suo approccio finanziariamente e clinicamente conservativo, lo sbiancamento dovrebbe essere il trattamento iniziale per i pazienti con denti macchiati di tetraciclina.15 Se il caso coinvolge denti macchiati di tetraciclina o denti normali, la tecnica di sbiancamento più efficace, economica e più sicura è a casa, sbiancamento notturno con perossido di carbamide al 10% in un vassoio non smerlato e senza serbatoio.

Informazioni sugli autori

Van B. Haywood, DMD
Professor
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Sword, DMD
Professore associato
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

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