Un quadro più sfumato può emergere mentre i ricercatori riesaminano i dati delle massicce prove ormonali postmenopausali del governo.

La terapia ormonale è stata a lungo il trattamento standard per alleviare i sintomi della menopausa: vampate di calore, sudorazione notturna e secchezza vaginale. Fino al 2002, molti medici lo raccomandavano anche a lungo termine per prevenire problemi di salute cronici, tra cui malattie cardiache, ictus e osteoporosi. C’era qualche prova che l’estrogeno potrebbe contribuire al cancro al seno, ma fatta eccezione per le donne a rischio particolarmente elevato per quella malattia, la malattia cardiovascolare era una preoccupazione più seria — una causa di gran lunga maggiore di morte e disabilità. Per questo motivo, la maggior parte delle organizzazioni sanitarie ha raccomandato alle donne in postmenopausa di prendere in considerazione la terapia ormonale.

Poi, nel 2002, l’approccio ormonale per evitare i mali della vita successiva delle donne strideva a una battuta d’arresto. I ricercatori hanno dovuto interrompere lo studio randomizzato Women’s Health Initiative (WHI) di estrogeni e progestinici (sotto forma di Prempro) perché la combinazione ormonale stava effettivamente causando più infarti e ictus rispetto a un placebo, oltre a più coaguli di sangue e cancro al seno.

Due anni più successivamente, la prova del WHI di estrogeno da solo (Premarin), inoltre si è conclusa presto, dopo che è diventato evidente che l’estrogeno ha aumentato il tasso di colpi e di coaguli di sangue senza conferire alcuni benefici sul cuore.

Sebbene ci fossero alcuni benefici — meno fratture in entrambi gli studi e un rischio ridotto per il cancro del colon nello studio combinato-ormone — non hanno superato i rischi. Ciò ha lasciato la terapia ormonale dove è iniziata, come trattamento a breve termine per i sintomi della menopausa.

Impatto e critica del WHI

La terapia ormonale è ancora il trattamento più efficace per le vampate di calore e la sudorazione notturna. Ma i risultati WHI – e la tempesta di fuoco dei media associati-hanno lasciato le donne preoccupate e confuse anche per un uso a breve termine. È stato detto loro di usare gli ormoni solo per brevi periodi ea basse dosi, e le prescrizioni di terapia ormonale sono crollate. (Uno studio ha riportato un calo del 75% tra il 2002 e il 2006.) Eppure le donne in menopausa in cerca di sollievo dai sintomi non dovrebbero interpretare male i risultati del WHI. Questi studi non riguardavano la gestione a breve termine dei sintomi della menopausa. Inoltre, i risultati non sono al di sopra delle critiche. Nuove domande sono sorte mentre gli scienziati cercano di conciliare i risultati di precedenti studi osservazionali con quelli del WHI — uno studio randomizzato controllato con placebo, considerato il tipo di indagine clinica “gold standard”.

Alcuni critici sostengono che i risultati WHI potrebbero non applicarsi alla tipica donna che considera la terapia ormonale perché la maggior parte dei partecipanti 27,347 era nei loro anni ’60 e’ 70 — ben oltre la transizione perimenopausale e la menopausa precoce (il solito tempo per iniziare la terapia ormonale). Altri dicono che i rischi sono stati sopravvalutati. Ogni anno, ad esempio, le donne che assumevano Prempro avevano solo sei attacchi di cuore in più ogni 10.000 rispetto alle donne che assumevano un placebo; tra le donne più giovani, la differenza era ancora inferiore.

A causa di queste e di altre preoccupazioni, gli scienziati hanno riesaminato i dati WHI e intrapreso nuove sperimentazioni. I ricercatori stanno anche riesaminando studi precedenti che suggerivano che la terapia ormonale potesse prevenire le malattie cardiovascolari.

Alcuni scienziati suggeriscono ora che il rischio cardiaco e il beneficio della terapia ormonale possono dipendere dall’età di una donna, in particolare dall’età in cui inizia a prendere gli ormoni. Questa nuova ipotesi non cambia le attuali raccomandazioni (vedi grafico), ma può rassicurare le donne in perimenopausa e in menopausa che stanno prendendo in considerazione un trattamento ormonale a breve termine per alleviare i sintomi.

Rischio cardiaco: è una questione di tempismo?

La mancanza di benefici cardiaci nel WHI contraddice i risultati degli studi osservazionali, come lo studio sulla salute degli infermieri, in cui i partecipanti vengono seguiti per anni ma non viene chiesto di assumere farmaci o fare qualcosa di diverso. In questi studi, le donne hanno avuto la tendenza a iniziare a prendere gli ormoni più vicino alla comparsa della menopausa. I ricercatori hanno osservato che queste donne soffrono meno dei problemi cardiaci causati dall’aterosclerosi (ad esempio, angina e attacchi di cuore) rispetto alle donne che non assumono ormoni.

L’idea che la terapia ormonale potesse aiutare a proteggere le donne dall’aterosclerosi era biologicamente plausibile. È stato a lungo riconosciuto che le donne sviluppano problemi cardiaci correlati all’aterosclerosi in età avanzata rispetto agli uomini, cioè dopo la menopausa e il calo degli estrogeni. E negli studi sugli animali, gli estrogeni hanno dimostrato di rallentare lo sviluppo dell’aterosclerosi.

Quindi perché gli estrogeni potrebbero aumentare il rischio di malattie cardiache nelle donne che iniziano a prenderlo in età avanzata? L’evidenza indica che l’estrogeno può destabilizzare le placche aterosclerotiche, gli accumuli di intasamento dell’arteria di colesterolo e detriti che sono una delle principali fonti di malattie cardiache. L’estrogeno sembra rendere le placche più vulnerabili alla rottura, che può provocare un attacco di cuore. Le donne anziane hanno maggiori probabilità di sviluppare placche. Quindi per loro, gli estrogeni potrebbero fare più male che bene. Può darsi che la terapia ormonale faccia bene al cuore solo durante una finestra abbastanza stretta, quando le placche iniziano a formarsi ma non sono completamente sviluppate.

I ricercatori dello studio sulla salute degli infermieri hanno trovato un certo supporto per questa ipotesi nel 2006 in uno studio intrapreso per far luce sulle discrepanze tra i risultati del WHI e le ricerche precedenti. Hanno trovato una riduzione del 30% del rischio di malattie cardiache tra le donne che hanno iniziato la terapia ormonale entro circa quattro anni dalla menopausa, ma poco o nessun beneficio cardiaco per le donne che hanno iniziato gli ormoni dopo i 60 anni o 10 o più anni dopo la menopausa.

Una rianalisi dei dati WHI ha dimostrato che la tempistica potrebbe essere un fattore. I ricercatori che riportano nel Journal of the American Medical Association (4 aprile 2007) non hanno riscontrato alcun aumento del rischio di malattie cardiache tra i consumatori di ormoni di età compresa tra 50 e 59 anni e un suggerimento di riduzione del rischio tra le donne che hanno iniziato la terapia ormonale entro 10 anni dopo la menopausa. Successivamente, maggiore è il divario tra l’inizio della menopausa e l’inizio della terapia ormonale, maggiore è il rischio di malattie cardiache, specialmente in quelli con una storia di vampate di calore e sudorazione notturna. L’ictus è rimasto un problema, indipendentemente dal tempo trascorso dalla menopausa, per le donne che ricevevano estrogeni da soli o terapia combinata. Il rischio di cancro al seno è aumentato dopo cinque anni nelle donne che assumevano ormoni combinati, anche se non in quelle che assumevano estrogeni da soli.

In uno studio ausiliario, i ricercatori di WHI hanno valutato il calcio delle arterie coronarie, che è un marker per l’aterosclerosi, in 1.064 donne di età compresa tra 50 e 59 anni che avevano avuto un’isterectomia prima di entrare nello studio WHI solo per gli estrogeni. Le donne hanno preso i loro farmaci di studio per una media di 7,4 anni e poi, un anno dopo la conclusione dello studio, sono state sottoposte a TAC del cuore. I risultati, pubblicati nel numero del 21 giugno 2007 del New England Journal of Medicine, hanno mostrato che i consumatori di estrogeni avevano meno placca calcificata nelle loro arterie rispetto ai consumatori di placebo, suggerendo un rischio ridotto per futuri eventi cardiovascolari. Ma non si sa per quanto tempo questo beneficio sarebbe durato-o se avrebbe effettivamente portato a meno infarti o ictus – se le donne avessero continuato a prendere estrogeni. Secondo l’investigatore WHI (e autore principale dello studio) il Dott. JoAnn Manson, questi risultati danno supporto all’idea che l’estrogeno, quando è iniziato vicino alla menopausa, possa rallentare le prime fasi dell’accumulo di placca. “Ma gli effetti degli estrogeni sono complessi e hanno altri rischi noti”, sottolinea il Dr. Manson, quindi “non dovrebbe essere usato per l’esplicito scopo di prevenire le malattie cardiovascolari.”Inoltre, questo studio non ha incluso le donne anziane, quindi non c’è alcuna indicazione se l’età faccia la differenza nel modo in cui gli estrogeni influenzano l’accumulo di placca. Solo uno studio randomizzato può testare l’ipotesi” timing”, e fino ad allora rimane non provata.

Che dire del cancro al seno?

I risultati iniziali della prova estrogeno-soltanto del WHI hanno indicato che l’estrogeno da solo ha ridotto il rischio per cancro al seno da 23% in circa sette anni. L’effetto non era statisticamente significativo (il che significa che avrebbe potuto essere dovuto al caso), ma era ancora sorprendente alla luce dell’aumento del rischio riscontrato nella sperimentazione con ormoni combinati dopo quattro anni. Così gli investigatori hanno deciso di dare un’occhiata più da vicino. In un rapporto finale-pubblicato nel numero di aprile 12, 2006, del Journal of American Medical Association-hanno concluso che le donne che assumevano estrogeni da soli non erano a maggior rischio di cancro al seno rispetto a quelle che assumevano un placebo.

La differenza di rischio tra estrogeno da solo rispetto all’estrogeno combinato e alla progestina è una delle domande senza risposta sulla terapia ormonale e sul cancro al seno. Nel WHI, gli acquirenti di soli estrogeni avevano subito un’isterectomia, che è diversa dalla menopausa naturale. Inoltre, non sappiamo ancora se il momento in cui inizia la terapia ormonale influenza il rischio di cancro al seno nel modo in cui corre il rischio di malattie cardiache. Gli investigatori di WHI riferiranno presto su uno studio di follow-up delle donne nello studio estrogeno-più-progestinico che ha continuato ad avere mammografie annuali dopo aver interrotto i loro farmaci di studio nel 2002. Questo potrebbe far luce su quanto tempo ci vuole per il rischio di cancro al seno per tornare alla normalità dopo che le donne smettono di prendere la terapia ormonale combinata.

Nel frattempo, diversi gruppi di ricercatori hanno riferito nel 2007 che il tasso di nuovi tumori al seno ha cominciato a diminuire nel 2003, l’anno prescrizioni di terapia ormonale è sceso bruscamente.

Risorse selezionate

Vampate di calore, ormoni, e la vostra salute, di JoAnn E. Manson, MD, e Shari S. Bassuk, Sc.D., McGraw Hill, 2007.

Fa caldo qui? O sono io? di Pat Wingert e Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

Che cosa significa

Le donne in menopausa precoce con fastidiose vampate di calore o sudorazioni notturne possono assumere una terapia ormonale a breve termine senza aumentare il rischio di malattie cardiache. La terapia ormonale dovrebbe essere presa solo per i sintomi e, come qualsiasi farmaco, per il più breve tempo possibile e alla dose efficace più bassa (anche se non sappiamo se le dosi più basse siano effettivamente più sicure). Gli studi suggeriscono che i cerotti dell’estrogeno possono essere meno probabili causare i coaguli di sangue nelle gambe che l’estrogeno orale. Per alcune donne, la principale lamentela della menopausa è la secchezza vaginale, che può persistere per molti anni. L’estrogeno vaginale a basso dosaggio è un trattamento efficace per questo sintomo con effetti sistemici trascurabili.

Quando si tratta di prevenzione, la terapia ormonale riduce le probabilità di fratture e cancro del colon. Se il suo effetto negativo sul cuore è legato alla tempistica ha ancora bisogno di più studio. Ma puoi ridurre questi rischi in altri modi senza aumentare le tue probabilità di cancro al seno, coaguli di sangue e ictus. Evitare il tabacco; esercitare almeno 30 minuti al giorno; adottare un piano alimentare sano; e controllare la pressione sanguigna, il colesterolo e lo zucchero nel sangue — con farmaci, se necessario. Assicurati di ottenere calcio adeguato (1.200 milligrammi al giorno) e vitamina D (da 800 a 1.000 UI al giorno). E se sei ad alto rischio di osteoporosi, ci sono molti farmaci tra cui scegliere che frenare la perdita ossea.

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