Progettazione dello studio: si tratta di una revisione retrospettiva dei reclami osservazionali con uno studio pre e post – trattamento di 4 mesi e analisi dei modelli di utilizzo medico, comportamentale e farmaceutico per tutti i livelli di servizio.

Metodi: Abbiamo analizzato i dati dei sinistri da un campione di 648 clienti Cigna utilizzando analisi di varianza per valutare le differenze prima e dopo il trattamento tra i gruppi (buprenorfina con induzione, buprenorfina senza induzione e nessuna buprenorfina) e regressione lineare generale per confrontare i rapporti di costo aggiustati.

Risultati: Il trattamento con buprenorfina di induzione e non induzione è stato associato a una riduzione significativa dell’utilizzo ospedaliero (riduzione dell ‘ 81,8% delle ospedalizzazioni vs riduzione del 43,1% nel gruppo senza trattamento; P <.05) e minori costi totali medici, comportamentali, ambulatoriali e farmaceutici (rapporto costi, 0,52:1; P <.001). C’è stato uno spostamento dei costi e dell’utilizzo dal ricovero all’ambulatorio, e abbiamo osservato uno spostamento delle richieste di farmacia dai servizi sanitari medici a quelli comportamentali; abbiamo osservato un rapporto costo di 1,58:1 per la farmacia totale (P<.05) e 2.26:1 per la farmacia non psicotropa (P <.0001).

Conclusioni: I nostri risultati supportano l’uso di buprenorfina con e senza induzione per ridurre l’utilizzo ospedaliero e sostanzialmente ridurre i costi totali di medicina, salute comportamentale e farmacia.

Am J Benefici Pharm. 2018; 10 (1) e1-e6

Secondo gli Stati Uniti Substance Abuse and Mental Health Services Administration e recenti ricerche, più di 4.3 milioni di americani impegnati nell’uso non medico di antidolorifici da prescrizione in 2014.1,2 La dipendenza da oppioidi è un’epidemia crescente, che colpisce persone di tutti gli ambienti socioeconomici e gruppi di età.3 La recidiva è alta e i programmi di trattamento, comprese le opzioni di farmacoterapia, sono stati limitati.

L’introduzione di buprenorfina 4,5 ha offerto un mezzo relativamente rapido, sicuro ed efficace per disintossicare le persone dipendenti dagli oppioidi in un ambiente basato sull’ufficio.Il protocollo di induzione standard 4 generalmente si estende per 3 giorni ed è descritto in dettaglio nel Centro per il trattamento di abuso di sostanze Linee guida cliniche per l’uso di buprenorfina nel trattamento della dipendenza da oppioidi.6 Recenti studi in popolazioni a basso reddito hanno dimostrato un aumento dei rinvii ambulatoriali e un minor numero di ricoveri/visite al dipartimento di emergenza dopo induzione della buprenorfina,stabilizzazione 7,8 e collegamento al trattamento ambulatoriale in pazienti ricoverati dipendenti da oppioidi (consumatori di droghe per iniezione e non iniezione. C’è un grande bisogno di studi sui costi e sull’utilizzo tra le popolazioni del piano di benefici commerciali.

Il nostro obiettivo era quello di determinare, sulla base della valutazione della salute comportamentale e delle affermazioni mediche, se l’uso di induzione di buprenorfina (con o senza naloxone, finora indicato come buprenorfina, se non diversamente specificato) era associato a risultati clinici e di costo migliorati in individui dipendenti da oppioidi con copertura commerciale rispetto a buprenorfina senza induzione e

METODI

Origine dati e gruppi di confronto

Le richieste ammissibili per questo studio osservazionale retrospettivo sono state tratte da health maintenance Organization (HMO), point-of-service (POS) e preferred provider organization Cigna products. Abbiamo analizzato 69,495 reclami amministrativi di salute comportamentale per 8503 clienti Cigna dipendenti da oppioidi di 18 anni e più, con doppia idoneità per benefici per la salute medica e comportamentale. Gli individui sono stati inclusi se avevano una diagnosi primaria, secondaria o terziaria di dipendenza da oppioidi per una data di servizio tra ottobre 1, 2006 e dicembre 31, 2007, che è stata documentata su un’indicazione sulla salute comportamentale, incluso il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4th Edition, codici di diagnosi 304.0-304.03 e 304.7-304.73 (riferendosi a

Per il confronto sono stati identificati tre gruppi: un gruppo di trattamento di induzione, un gruppo di trattamento di non induzione e un gruppo senza trattamento. Il gruppo di induzione è stato iniziato con buprenorfina nella fase di induzione e ha continuato fino al mantenimento (o fino a quando il trattamento è durato). Il gruppo di noninduzione ha ricevuto buprenorfina, come visto nelle affermazioni della farmacia, ma non per l’induzione; invece, questo gruppo lo ha ricevuto come parte della disintossicazione o durante il ricovero in ospedale (cioè, nessuna induzione o manutenzione implicita). Il gruppo senza trattamento era in realtà ” nessun trattamento con buprenorfina.”Questo gruppo ha avuto un trattamento come al solito (cioè, ospedaliero o ambulatoriale, disintossicazione, riabilitazione), ma non ha ricevuto buprenorfina in nessun punto. I criteri di inclusione per il gruppo di induzione consistevano nella diagnosi di dipendenza da oppioidi, nel codice di procedura del sistema di codifica della procedura sanitaria comune H0033 (definito come “somministrazione orale di farmaci, osservazione diretta”) e in un fornitore medico. Gli individui sono stati considerati sottoposti a induzione indipendentemente dal fatto che usassero o meno tutte e 3 le sessioni di induzione autorizzate. Le affermazioni sono state poi incrociate con le affermazioni della farmacia per garantire che la buprenorfina fosse impiegata come parte dell’induzione. Il gruppo di noninduzione è stato identificato come quelli che hanno ricevuto servizi medici e buprenorfina entro l’intervallo di studio, ma senza un reclamo H0033. Il gruppo senza trattamento includeva clienti senza trattamento o richieste di farmacia associate a diagnosi di dipendenza da oppioidi entro l’intervallo di studio.

I primi numeri di codice della formulazione generica della banca dati utilizzati per identificare le prescrizioni analizzate in questo studio sono stati 18973 e 18974 (buprenorfina HCl e naloxone HCl) e 64672 e 64673 (buprenorfina HCl). Il novantatré per cento delle prescrizioni nei gruppi di trattamento del periodo basale conteneva buprenorfina più naloxone, il 7,15% conteneva buprenorfina da sola e il 92,5% delle prescrizioni nei gruppi di trattamento del periodo di follow-up conteneva buprenorfina più naloxone (Suboxone), rispetto al 7,5% contenente buprenorfina da sola (Subutex). I gruppi di farmaci non sono stati analizzati separatamente.

Ottantotto clienti sono stati trovati per avere la procedura H0033 su un reclamo. Ventitré record sono stati esclusi perché non c’erano corrispondenti richieste di farmacia per buprenorfina; erano o non ammissibili per la farmacia del piano di benefici (n = 8), la loro iscrizione ai benefici medici è stata interrotta, o risiedevano in California, dove i fornitori inviano dati di solo incontro, piuttosto che rivendicazioni effettive, a Cigna (n = 9).

I codici di servizio sulle richieste ambulatoriali del gruppo di induzione indicavano terapia di gruppo, individuale e familiare; visite d’ufficio non specifiche (come ambulatoriale); e livello di assistenza ambulatoriale intensiva programmatica. Le richieste presentate sono state assegnate a 1 delle 3 categorie di benefici: disintossicazione, dipendenza chimica e salute mentale non correlata alla sostanza. Al fine di abbinare i gruppi per le richieste presentate, nell’analisi sono state prese in considerazione solo le richieste per questi tipi di servizi per il gruppo di non induzione e il gruppo senza trattamento. Ciò ha ridotto il numero di record inclusi nel campione analitico del 61,7% nel gruppo di non induzione e del 94,9% nel gruppo senza trattamento.

Degli 8503 individui dipendenti da oppioidi inizialmente identificati, 648 hanno soddisfatto i criteri finali per l’inclusione nello studio. Il gruppo di studio finale era composto da 48 soggetti a trattamento di induzione, 241 soggetti a non induzione e 359 soggetti senza trattamento.

I periodi basali e di follow-up di 4 mesi erano basati sulla data della prima procedura H0033 per il gruppo di induzione (data indice) e sulla prima visita ambulatoriale correlata agli oppioidi per i gruppi di non induzione e senza trattamento.

Risultati

L’età media, il sesso, l’età e il numero di diagnosi basali uniche sono stati confrontati tra i gruppi. Le diagnosi di base sono state stratificate solo in prescrizioni non psicotrope (non incluse buprenorfina) e prescrizioni psicotrope.

I risultati clinici includevano cambiamenti nei tassi di ospedalizzazioni mediche e comportamentali e nei servizi di disintossicazione ospedaliera dalla linea di base al periodo di follow-up. I costi e i servizi di base e di follow-up di quattro mesi per la salute medica e comportamentale ambulatoriale, ospedaliera,non psicotropa e psicotropa farmacia sono stati calcolati e riportati rispettivamente per cliente/membro al mese o utilizzo per 1000. I reclami con importi a costo zero sono stati mantenuti, ma per mitigare gli effetti dei valori anomali, i costi totali sono stati limitati a $50,000 (corrispondente a una “spesa catastrofica”) in base ai 4 mesi completi di ciascun periodo.

Analisi statistiche

Test di omogeneità tra gruppi sono stati condotti utilizzando prove χ2. I test t dello studente, le distribuzioni χ2 e le analisi della varianza sono stati utilizzati per confrontare i dati demografici e gli esiti clinici sul numero medio di diagnosi tra e tra i gruppi.

La variazione percentuale dal periodo dell’indice al periodo postindex per la disintossicazione ospedaliera e l’ospedalizzazione medica o comportamentale (livelli di assistenza ospedaliera per malattie psichiatriche o abuso di sostanze, diverse dalle unità di disintossicazione) è stata confrontata utilizzando un test per differenza di proporzioni, con alfa = 0.05. Classificazione internazionale primaria, secondaria o terziaria delle malattie, Nona revisione, codici di modifica clinica inclusi 337.0-337.9, 338.4, 339.00-339.89, 346.00-346.93, 350.1, 353, 354.1-354.9, 355.0-355.9, 356.0-356.9, 357.1-357.7, 531.3, 617.0-617.9, 625.5, 696, 710, 711.8, 714.0-714.33, 715.00-715.09, 715.3-715.9, 720.0-720.9, 721.0-721.90, 723.4, e 725-729. 99.

Differenza nell’analisi delle differenze tra i gruppi è stata utilizzata per esaminare la variazione dei costi sanitari totali e dell’utilizzo dalla linea di base al follow-up di 4 mesi. La regressione lineare generale è stata utilizzata per confrontare i rapporti di costo aggiustati. Sono stati riportati anche i rapporti non corretti e i costi effettivi. Sebbene la maggior parte dei risultati sia stata aggiustata per età, sesso, interazione tra età e sesso e tipo di piano di prestazioni, i costi ospedalieri e i risultati di utilizzo non sono stati aggiustati a causa dello scarso volume di follow-up del servizio.

RISULTATI

Caratteristiche del campione

Il tasso di presentazione per la dipendenza da oppioidi era 0.271% (8503/3 ,137,173); non esistevano differenze significative di genere tra i gruppi, sebbene vi fosse una differenza di 8 punti percentuali tra le femmine nel gruppo senza trattamento rispetto al gruppo di non induzione (43,7% v. 35,3%; P <.05). Il gruppo senza trattamento aveva una percentuale significativamente più alta di persone ≥50 anni (16,7%; P <.05). Il gruppo di induzione aveva una percentuale significativamente più alta (89,6%) di prodotti HMO e POS (P <.05) rispetto al gruppo senza trattamento (73,3%; P <.05) e con il gruppo di noninduzione (68,5%; P <.01). Il numero di diagnosi di dolore da comorbilità al basale era significativamente diverso tra i gruppi di induzione e quelli di non induzione (37,5% v 32,0%; P <.05), ma non vi è stata alcuna differenza significativa tra il gruppo di induzione e il gruppo senza trattamento (37,5% vs 21,6%) (vedere Tabella 1).

Più clienti di Cigna hanno avuto diagnosi mediche nel gruppo senza trattamento (5,37%) rispetto al gruppo di non induzione (4,12%) che assumeva farmaci psicotropi (P<.01), e c’erano 1.01 diagnosi di salute mentale rispetto a 0.74 (P <.05). I clienti nel gruppo senza trattamento avevano tassi più elevati di entrambi i medici (5.31 vs 3.85; P <.01) e diagnosi di salute mentale (0.96 vs 0.65; P <.01). Il gruppo senza trattamento ha avuto più diagnosi combinate di salute mentale e abuso di sostanze per persona rispetto al gruppo di noninduzione (1.69 vs 1.35; P <.05).

Utilizzo e costi ospedalieri

Nei 4 mesi successivi all’induzione si è osservata una riduzione del 100% dell’uso dei servizi di disintossicazione a persona e del numero di servizi di disintossicazione nel gruppo di induzione, rispetto ad una riduzione del 48,2% (P<.05; servizi) e 50,0% (P <.05; persone) nell’uso di servizi di disintossicazione a persona. Relazioni significative simili esistevano per gli stessi gruppi quando si confrontavano i ricoveri sanitari comportamentali. Nel gruppo di induzione, ci sono state riduzioni significative dell ‘ 81,8% nei ricoveri sanitari comportamentali e del 90,0% delle persone che utilizzavano tali servizi rispetto alle riduzioni del 43,1% e del 41,9%, rispettivamente, nel gruppo senza trattamento (P <.05 e P <.05; Tabella 2). Una riduzione significativa è stata notata anche in quegli stessi indici tra il gruppo di induzione e il gruppo di non induzione (P <.05), ma non rispetto al gruppo senza trattamento.

C’è stata una riduzione dell ‘81,8% prima del trattamento e una riduzione dell’ 80,8% nel numero di servizi medici ospedalieri nel gruppo di induzione. Il gruppo di noninduzione ha mostrato una riduzione del 7,6% delle ospedalizzazioni (P <.001) e una riduzione del 33,3% di coloro che accedono a tali servizi (P = .05). Nel gruppo senza trattamento, rispetto al gruppo di induzione, i ricoveri ospedalieri comportamentali sono diminuiti del 25,3% (P <.001) e il numero che utilizza tali servizi è diminuito del 36,6% (P <.05). C’è stata una maggiore riduzione delle ospedalizzazioni mediche (-7,6% vs -25,3%; P <.05) nel gruppo di noninduzione rispetto al gruppo senza trattamento, ma non vi è stata alcuna differenza nel numero che utilizza questi servizi ospedalieri. I risultati suggeriscono una correlazione tra l’uso dei servizi di induzione e l’utilizzo ridotto del servizio a livello ospedaliero.

Utilizzo ambulatoriale e confronti dei costi

Rispetto al gruppo senza trattamento, il gruppo di induzione aveva significativamente meno costi totali ospedalieri e ambulatoriali (rapporto costo, 0,52:1; P<.001), nonché minori costi di salute comportamentale totale (salute mentale/abuso di sostanze) (rapporto costi, 0,48:1 ; P <.05).

C’è stata una riduzione del 19,3% dei costi totali ambulatoriali nel gruppo di induzione rispetto a un 23.aumento del 7% nel gruppo senza trattamento. Una significativa riduzione dei costi ambulatoriali medici è stata dimostrata tra il gruppo di induzione (-59,4%) rispetto al gruppo senza trattamento (+24,2%) (cost ratio, 0,54:1 ; P <.05). I costi ambulatoriali di salute comportamentale erano più alti nel gruppo di induzione, come previsto, ma non significativamente più alti.

Il gruppo di induzione ha frequentato significativamente più sessioni di salute comportamentale ambulatoriale rispetto al gruppo di noninduzione (rapporto di frequenza, 1.36:1; P<.05) o con il gruppo senza trattamento (rapporto di tasso, 1,43:1; P <.05). Le visite ambulatoriali mediche sono diminuite del 44,1% nel gruppo di induzione rispetto a un aumento dell ‘ 1,7% nel gruppo senza trattamento (rapporto di frequenza, 0,71:1; P <.05). Gli eventi del pronto soccorso e i relativi costi non sono stati influenzati in modo significativo dal tipo di trattamento.

Utilizzo della farmacia e confronti dei costi

Le prescrizioni totali e mediche (non psicotrope) erano significativamente più alte nel gruppo di induzione rispetto al gruppo senza trattamento (rapporti di frequenza di 1,43:1 e 1,68:1, rispettivamente; P<.001). Non c’era alcuna differenza nel numero di prescrizioni tra i gruppi di induzione e di non induzione. La variazione dei costi totali e non psicotropi della farmacia è aumentata significativamente nell’intervallo post-trattamento per il gruppo di induzione (+97,2% per il totale e +102,4% per i non psicotropi) rispetto al gruppo senza trattamento (+1,1% e -17,7% per i non psicotropi, rispettivamente); i rapporti di costo sono stati 1,58:1 per la farmacia totale (P <.05) e 2.26:1 per la farmacia non psicotropa (P <.0001).

DISCUSSIONE

Dei 47.055 decessi per overdose di droga negli Stati Uniti nel 2014, 28.647 (60,9%) hanno coinvolto un oppioide.9 Il 2016 Comprehensive Addiction and Recovery Act10 è stato firmato in legge per affrontare l’epidemia di oppioidi in parte attraverso un programma di dimostrazione di trattamento e intervento assistito da farmaci.11 I nostri risultati di utilizzo passano dal ricovero all’ambulatorio e le riduzioni dei costi si aggiungono alle prove per l’utilità clinica della buprenorfina rispetto al metadone, inclusa la riduzione della mortalità, della criminalità e dei costi personali 12-16 e si sono concentrati sul follow-up a breve termine (fino a 1 anno).

Abbiamo osservato riduzioni significative nell’utilizzo e nei costi, nonché nella morbilità della salute medica e comportamentale, a favore dell’induzione della buprenorfina. Un beneficio minore ma ancora significativo è stato trovato anche per la buprenorfina senza induzione. L’uso dei servizi di induzione è stato associato a costi ridotti e all’utilizzo della disintossicazione ospedaliera e dei servizi sanitari medici e comportamentali. Mentre era prevista la riduzione della disintossicazione ospedaliera per coloro che utilizzavano servizi di buprenorfina,5 l’uso significativamente ridotto di servizi ospedalieri medici e comportamentali e minori costi complessivi, non era previsto entro il breve intervallo di tempo per questo studio, dato il più alto grado di morbilità medica e comportamentale nel gruppo senza trattamento. L’impatto dell’induzione può essere dovuto al più alto grado di servizi centrati sul paziente e di supporto che accompagnano l’uso del farmaco, facilitando un piano di trattamento più individualizzato, una relazione medico-paziente più stretta e un sistema di supporto.

Uno dei punti di forza di questo studio è stato che abbiamo confrontato l’utilizzo e incluso i costi totali nelle aree di degenza, ambulatorio, farmacia, salute comportamentale e assistenza medica. Ciò ci ha permesso di osservare gli effetti della buprenorfina sui costi totali a tutti i livelli di servizio e di mostrare un impatto ancora maggiore rispetto ad altri studi limitati a livelli specifici. Ad esempio, Kaur et al hanno valutato l’impatto dell’uso di buprenorfina sull’utilizzo della farmacia e sui risultati dei costi in un gruppo dipendente dagli oppioidi da prescrizione. Il costo ridotto della prescrizione di oppioidi che hanno trovato nei primi mesi 6 è stato neutralizzato dall’aumento del costo della buprenorfina e la riduzione è stata persa del tutto all’anno 1.11

I nostri risultati sono degni di nota in quanto valutano l’efficacia della buprenorfina nel ridurre l’uso e i costi per la salute comportamentale o per i servizi medici ospedalieri. Barnett ha trovato una simile perdita di costi benefici a 6 mesi quando si confrontano buprenorfina con metadone in una popolazione Veterans Administration.13 In linea con Kaur e colleghi, abbiamo osservato un aumento dei costi delle farmacie; come Barnett, tuttavia, abbiamo scoperto che qualsiasi spostamento dei costi verso l’alto è stato significativamente compensato da una riduzione dei servizi complessivi, incluso l’uso di servizi ospedalieri, che non sono stati valutati da Barnett. Nel contesto di altri recenti risultati dello studio che confermano l’utilità della buprenorfina nel miglioramento dei costi e dei risultati, compresi i risultati dello studio SUMMIT e di Ruger et al e Schackman et al,5,19-22, i nostri risultati supportano fortemente l’inclusione formularia della copertura della buprenorfina da parte dei piani benefici.

Limitazioni

I nostri dati non includevano i motivi per cui i prescrittori hanno scelto di inserire un determinato cliente in un gruppo di induzione rispetto a un gruppo di non induzione. Le informazioni sui reclami per le prescrizioni di metadone non erano disponibili perché il metadone è somministrato da cliniche statali e in genere non è coperto da piani di benefici commerciali. Nessuna revisione è stata fatta per determinare se a qualsiasi cliente fossero stati prescritti altri farmaci, come il naloxone. Il nostro studio è stato limitato dai vincoli di ammissibilità e dagli elementi di dati pagati dai sinistri, dalla progettazione retrospettiva e osservativa, dai limiti di segnalazione e dai risultati a breve termine. La generalizzabilità è stata ridotta dal fatto che abbiamo considerato l’uso del servizio un proxy per l’efficacia clinica, poiché l’astinenza non poteva essere valutata direttamente. Il fatto che il nostro gruppo senza trattamento avesse comorbidità significativamente più elevate e un maggiore uso di prescrizioni limita ulteriormente tali conclusioni. Gli studi futuri dovrebbero esaminare la sostenibilità di questi risultati per periodi di tempo più lunghi. Sebbene i nostri dati di studio siano del 2007,le nostre analisi affrontano la persistenza e l’urgenza di un peggioramento dell’epidemia che si è esacerbato solo negli ultimi anni, 1 e forniscono prove di un passo importante che i piani sanitari possono intraprendere per ridurre i costi e migliorare la salute e la sicurezza.

CONCLUSIONI

Abbiamo osservato una riduzione significativa dei costi e dell’utilizzo dei servizi medici ospedalieri e ambulatoriali in coloro che hanno ricevuto induzione o non induzione della buprenorfina rispetto al gruppo senza trattamento. L’effetto è stato più pronunciato nel gruppo di induzione. Il beneficio sembra essere guidato in gran parte dalla riduzione dell’uso di livelli più elevati di disintossicazione, salute comportamentale e ricoveri medici e servizi ambulatoriali combinati.

Questo studio è stato finanziato da Cigna Health and Life Insurance Company

Riconoscimento: Gli autori ringraziano Stuart Lustig, MD, per l’assistenza tecnica alla scrittura.

Informazioni finanziarie: Tutti gli autori sono stati impiegati da Cigna Health and Life Insurance Company o un altro affiliato Cigna al momento del lavoro è stato condotto.

Indirizzo corrispondenza a: Julie B. Kessel, MD

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