Rimozione di un terzo molare superiore dal seno mascellare
Abstract
Il seno mascellare o antro è il più grande dei seni paranasali. Si trova nell’osso mascellare e ha una vicinanza agli apici dei molari e dei premolari superiori, che gli consente di formare un collegamento diretto tra il seno e la cavità orale. La dislocazione di un corpo estraneo o di un dente all’interno di un seno paranasale è una situazione che può verificarsi a seguito di incidenti automobilistici, attacchi di armi da fuoco o iatrogeni nelle procedure chirurgiche. Pertanto, è necessario sapere come trattare questo tipo di situazione. L’obiettivo di questo studio è quello di segnalare il caso di una paziente di 23 anni, leucoderma, che ha cercato un trattamento dall’Unità chirurgica presso la Facoltà di Odontoiatria dell’Università federale di Sergipe. Aveva una storia di dolore ed edema nella parte destra della regione geniana e due tentativi falliti di rimozione dell’unità dentale (DU) 18. L’esame clinico extraorale ha rivelato un intenso edema dell’emiface sinistro con segni di infezione, escoriazione della commissura labiale, ematoma, una temperatura corporea di 39°C e una limitata capacità di aprire la bocca. Il paziente è stato medicato e trattato chirurgicamente. Il dente è stato rimosso dal seno mascellare con cautela, come avrebbe dovuto essere fatto inizialmente.
1. Introduzione
Il seno mascellare, o antro, è la più ampia delle cavità paranasali, occupando l’intero corpo mascellare. È descritto come una piramide triangolare la cui base è la parete nasale laterale e il cui apice affronta il processo zigomatico dell’osso mascellare . Ha un grande volume, fragilità capillare e vicinanza agli apici di alcuni dei denti superiori, vale a dire molari e premolari, che gli consente di formare una connessione diretta tra il seno e la cavità orale.
Sebbene corpi estranei all’interno dei seni paranasali siano osservati raramente, gli oggetti possono essere depositati nei seni paranasali a seguito di incidenti automobilistici, attacchi di armi da fuoco, disturbi psichiatrici o iatrogeni nelle procedure chirurgiche. Il terzo molare superiore può essere dislocato all’interno della cavità del seno mascellare durante la chirurgia dentale; questa rara circostanza rappresenta lo 0,6–3,8% dei casi iatrogeni di intrappolamento di corpi estranei nei seni paranasali . Quando si verifica una tale dislocazione dentale, di solito può essere attribuita all’uso inadeguato di estrattori nel contesto di una relazione anatomica atipica tra il dente e il seno mascellare.
Gli esami di imaging sono necessari per aiutare nel processo diagnostico. Il metodo più comunemente usato è l’ortopantomografia, ma vengono utilizzati anche il metodo dell’acqua, il profilo laterale e la tomografia computerizzata . Quando viene diagnosticata la dislocazione di un dente al seno mascellare, è necessaria una pianificazione chirurgica per rimuoverlo.
Questo rapporto descrive un caso clinico di un paziente il cui terzo molare è stato lussato iatrogenicamente all’interno del seno mascellare. Quindi la condotta clinica e l’intervento chirurgico utilizzati per risolvere questo caso sono presentati al rapporto.
2. Case Report
Una paziente di 23 anni, leucoderma, ha chiesto il trattamento presso l’Unità di chirurgia presso la Facoltà di Odontoiatria dell’Università federale di Sergipe. Aveva una storia di dolore ed edema nella parte destra della regione geniana dopo due tentativi falliti di rimuovere l’unità dentale (DU) 18. Ha portato una radiografia panoramica fatta prima di quei due interventi.
Durante l’esame clinico extraorale, sono stati osservati edema intenso dell’emiface sinistro con segni di infezione, escoriazione della commissura labiale, ematoma e una limitata capacità di aprire la bocca. Il caso è stato caratterizzato come livello 1 gravità . Il paziente aveva una temperatura corporea di 39°C. Durante l’esame radiografico preoperatorio, è stata osservata la presenza di inclusione dentale per DUs 18, 28, 38 e 48. DU 18 aveva un impatto verticale e intimità con il seno mascellare, e DU 28 aveva un impatto mesioangolare. DU 38 aveva un impatto orizzontale (ramo di classe 2 e profondità di classe B) e DU 48 era totalmente vestibolarizzato con impatto orizzontale (ramo di classe 2 e profondità di classe B) (Figura 1).
Come misura iniziale, sono stati prescritti antibiotici (1000 mg / 5 ml di amoxicillina + 250 mg / 5 ml di sulbactam ogni 12 ore per 7 giorni) e analgesici (500 mg di paracetamolo + 7,5 mg di codeina fosfato ogni 6 ore). Il supporto supplementare consisteva in 01 g di vitamina C una volta al giorno e 300 mg di complesso B una volta al giorno. Il paziente è stato indirizzato a posizionare impacchi umidi e tiepidi sulla zona dolente per 5 giorni e a rimanere idratato consumando 250 mL di liquido ogni 3 ore.
È stata richiesta una nuova radiografia panoramica per chiarire la diagnosi. Una settimana dopo, il paziente ha superato la sua infezione con nuovi raggi X che hanno mostrato la presenza del dente 18 all’interno del seno mascellare (Figura 2). A causa del trauma che aveva subito dai suoi precedenti interventi chirurgici, è stata somministrata la scala di ansia dentale di Corah , che ha mostrato che era moderatamente ansiosa.
Il paziente è stato inviato a ricevere un esame di tomografia computerizzata della mascella mediante acquisizione volumetrica per localizzare meglio DU 18 (Figura 3). Dopo la tomografia, è stata condotta la pianificazione chirurgica. Sono state pianificate tre procedure chirurgiche per rimuovere DUs 28, 38 e 48 e il DU 18 spostato dal seno mascellare. Tra gli interventi è stato applicato un intervallo interprocedurale di una settimana.
Per i primi due interventi chirurgici, 500 mg di mulungu fitoterapico 30 minuti prima dell’intervento sono stati somministrati al paziente come misura ansiolitica. Per il terzo intervento chirurgico per la rimozione di DU 18 dal seno mascellare, 15 mg di midazolam sono stati somministrati 30 minuti prima dell’intervento chirurgico per ridurre l’ansia. Come terapia antibiotica profilattica, le sono stati somministrati 2 grammi di amoxicillina 1 ora prima dell’intervento chirurgico . Per tutte e tre le operazioni, un protocollo che utilizza desametasone (8 mg, per via intramuscolare) è stato scelto 30 minuti prima della procedura come profilassi contro l’edema postoperatorio . La pressione arteriosa del paziente (AP), la frequenza cardiaca (HR) e la saturazione di ossigeno (O2 Sat) sono state monitorate durante tutti e tre gli interventi chirurgici e sono state mantenute senza modifiche.
L’anestesia per l’operazione su DUs 38 e 48 è stata raggiunta con 2% lidocaina + 1 : 100.000 epinefrina (1,8 mL) in un blocco Vazirani-Akinosi e 4% articaina con 1 : 100.000 epinefrina (0,9 mL) in un blocco nervoso orale. I farmaci sono stati iniettati come preconizzato alla letteratura attuale e la tecnica chirurgica per DUs 38 e 48 ha seguito il protocollo raccomandato .
L’anestesia per l’operazione per rimuovere DU 28 è stata ottenuta mediante applicazione di un blocco nervoso alveolare posteriore superiore con 4% articaina + 1 : 100.000 epinefrina. È stato preso 10 minuti dopo l’applicazione dell’anestetico del nervo alveolare prima di procedere con l’intervento chirurgico per evitare la necessità di bloccare il nervo palatino maggiore . La tecnica chirurgica ha seguito il protocollo preconizzato . 750 mg di paracetamolo ogni 6 ore per 24 ore sono stati prescritti come analgesico post-chirurgico . Per la terza operazione, per rimuovere DU 18, è stato effettuato un blocco del nervo alveolare superiore posteriore e medio con 4% articaina + 1 : 000.000 epinefrina, in attesa di 10 minuti per la diffusione palatale . Il dente è stato rimosso dal seno mascellare utilizzando l’operazione Caldwell Luc, che è stato originariamente descritto alla fine del 1800 come un approccio al seno mascellare accedendolo attraverso il solco labiogengivale all’incisione della fossa canina. Con questa tecnica, vi è la resezione ossea della parete vestibolare del seno, che è aperta e fornisce l’accesso alla rimozione del corpo estraneo dal seno mascellare, e quindi il seno deve essere irrigato e la sutura deve essere fatta, rilassandosi a salute osso 6, 10. Dopo l’intervento, sono state prescritte altre dosi da 8 mg di desametasone da assumere la sera e il paracetamolo (750 mg ogni 6 ore per 24 ore).
Le seguenti istruzioni postoperatorie sono state spiegate al paziente per ciascuno degli interventi chirurgici che ha ricevuto.(1) Evitare l’esposizione al sole, cibi caldi e duri e lo sforzo fisico, almeno fino alla rimozione degli stiches.(2) Consumare cibo liquido o morbido e freddo solo per almeno 48 ore(latte, succo di frutta, ecc.).(3) Riposare e dormire con la testa elevata (rimanere seduti durante il riposo e posizionare i cuscini sotto la testa prima di coricarsi), ed evitare di abbassarlo.(4)Riprendere la normale spazzolatura dei denti e della lingua, ma evitare l’area operata.(5) Risciacquare delicatamente 3 volte al giorno con un antisettico orale, iniziando 24 ore dopo l’intervento chirurgico.(6)Utilizzare impacchi di ghiaccio esternamente (sul viso) durante le prime 24 ore per periodi di 4 minuti seguiti da riposo per 20 minuti.(7) Diffondere vaselina o lip protector sulle labbra per tenerli lubrificati e prevenire screpolature.(8) Se si soffre di febbre alta, edema, difficoltà ad aprire la bocca per più di 3 giorni, dolore persistente o sanguinamento eccessivo, mettersi in contatto con noi immediatamente.(9)Aderisca rigorosamente al programma prescritto del farmaco.
Dopo l’intervento chirurgico finale, è stata ottenuta una nuova radiografia panoramica per la valutazione postoperatoria e non ha mostrato alcuna evidenza di complicanze (Figura 4).
3. Discussione
A causa della loro vicinanza ai denti superiori, i seni mascellari sono i seni paranasali più importanti in odontoiatria . La stretta relazione tra queste strutture anatomiche richiede un chirurgo che sia sufficientemente cauto e sensibile per affrontare adeguatamente il caso. Spesso, la distanza tra l’apice della radice e la mucosa del seno si mostra ridotta a millimetri, rendendo possibile la trasposizione di un elemento dentale al seno mascellare , per lo più il terzo molare superiore, come si può vedere in questo rapporto. Secondo alcuni autori l’attuale caso iatrogeno può essere causato da un’eccessiva forza apicale durante l’uso di estrattori e tecniche chirurgiche errate . Tuttavia, in queste circostanze, i professionisti devono essere prudenti e cauti nella loro gestione del caso per ridurre il trauma causato dall’incidente e per raggiungere il risultato desiderato .
La radiografia panoramica è stata utilizzata per questa diagnostica ed è l’approccio di imaging più comune utilizzato per confermare la posizione degli elementi dislocati al seno mascellare, sebbene possa causare una distorsione di circa il 25% . Tuttavia, la tomografia computerizzata offre la visione più chiara e una visione tridimensionale, che la rende indispensabile per la valutazione e la corretta gestione di casi come quello qui presentato . Nel presente caso, sono stati utilizzati raggi X panoramici e tomografia computerizzata per determinare con precisione la posizione del dente traslocato. Tuttavia, in alcuni casi, la procedura può essere completata solo con raggi X panoramici .
In caso di dislocazione accidentale di frammenti all’interno del seno mascellare, alcuni autori concordano sul fatto che il trattamento più accettabile è la rimozione per prevenire future infezioni . Tuttavia, l’infezione non è un risultato certo poiché i seni sono stati osservati per essere sani nonostante l’inclusione di materiale estraneo . La circostanza ideale è che qualsiasi corpo estraneo dislocato venga estratto durante la stessa procedura chirurgica in cui è stato rimosso, se possibile. Tuttavia, il seno può rimanere asintomatico per diversi mesi prima che si sviluppi un’infezione acuta. Il paziente nel presente rapporto ha mostrato i classici segni di un’infezione causata da materiale dentale all’interno del seno mascellare destro. Peterson et al. raccomandi che un dente dislocato al seno mascellare sia rimosso dopo un periodo di 4-6 settimane, poiché c’è fibrosi durante il periodo di guarigione iniziale che può stabilizzare il dente, rendente il suo posizionamento più costante .
Nel caso di specie è stata utilizzata la tecnica operativa Caldwell-Luc. I principali vantaggi di questa tecnica in questo caso erano una buona visualizzazione del campo operativo (che facilita un migliore accesso al seno), una precedente esperienza con esso nella routine del chirurgo e l’assenza di gravi complicazioni. Nonostante il fatto che ci siano riferimenti in letteratura sull’asimmetria facciale, sulla lesione nervosa, sulla devitalizzazione della polpa dentale e sulle fistole oroantrali che sono complicazioni associate alla procedura Caldwell-Luc, esiste un consenso scientifico sul fatto che tali morbosità sono correlate non solo alla tecnica utilizzata ma anche all’esperienza del chirurgo . Un’altra tecnica ben nota è la procedura transalveolare, ma è indicata solo quando l’apertura già esistente è più grande del corpo estraneo da rimuovere . Normalmente, viene utilizzato solo come primo e immediato tentativo di recuperare i resti di root . L’avvento dell’endoscopia ha anche aiutato con il processo di rimozione di piccoli corpi estranei dalle cavità paranasali . Permette una visualizzazione sufficiente del campo chirurgico, ha una bassa morbilità ed è facilmente accettato dai pazienti. Tuttavia, la mancanza di manodopera specializzata e la mancanza di risorse logistiche disponibili nella maggior parte dei servizi pubblici e privati hanno reso poco pratico l’uso di routine dell’endoscopia .
I risultati del test di ansia della scala Corah del paziente hanno indicato che era moderatamente ansiosa . Inoltre, ha detto che era molto ansiosa per l’intervento chirurgico per rimuovere il dente dal seno mascellare, dal momento che precedenti interventi chirurgici su quel D. U. non avevano avuto successo. Pertanto, un ansiolitico benzodiazepinico (15 mg di midazolam) è stato somministrato prima di tale operazione finale. Per le altre estrazioni, il paziente era più calmo. Pertanto, per quelle procedure precedenti, è stato prescritto un ansiolitico fitoterapico (due capsule da 500 mg di Erythrina mulungu) perché non influisce sulla coordinazione motoria .
Iatrogena può verificarsi in vari campi dell’odontoiatria, anche durante i trattamenti relativamente non invasivi. Pertanto, tutti i pazienti sottoposti a procedure dentali dovrebbero essere informati sui rischi e le possibilità di complicanze. In questo caso, la rimozione del dente lussato al seno mascellare ha richiesto un secondo periodo chirurgico. Tuttavia, il professionista su questo caso è stato in grado di procedere con la pianificazione dei raggi X, la chirurgia e il farmaco appropriato. Il modo migliore per evitare la dislocazione dentale ai seni mascellari è attraverso un’attenta valutazione preoperatoria. Prima di ogni intervento chirurgico, i team dentistici dovrebbero richiedere gli esami complementari appropriati e valutare se il professionista ha la capacità di eseguire la procedura che deve essere eseguita in modo sufficientemente cauto. Devono anche assicurarsi che eventuali complicazioni possano essere risolte, se possibile, lasciando così il paziente libero da disturbi, come quello descritto in questo caso.
Conflitto di interessi
Non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.