Value-based purchasing (VBP) è una strategia ampiamente favorita per migliorare il sistema sanitario statunitense. Il significato di valore che predomina negli schemi VBP è (1) conformità alle metriche di processo e/o risultato selezionate e talvolta (2) tale conformità al minor costo possibile. In altre parole, gli schemi VBP scelgono un certo numero di” indicatori di qualità ” e finanziariamente incent fornitori per incontrarli (e non altri). Le misure di processo sono di solito basate sulla scienza clinica che non può determinare gli effetti di un processo su singoli pazienti o pazienti con comorbidità, e non necessariamente misurare gli effetti che i pazienti valore; inoltre, non vi è alcuna disposizione per i diversi pazienti valutare cose diverse. Le misure di esito prossimale possono prevedere o meno quelle distali, e più distale è il risultato, meno affidabile può essere attribuito all’assistenza sanitaria. Le misure di risultato possono essere abbastanza rudimentali, come i tassi di mortalità, o altamente contestabili: sopravvivenza o funzione dopo l’intervento chirurgico alla prostata? Quando il costo è un elemento di acquisto basato sul valore, è il costo per il pagatore basato sul valore e non per altri pagatori o famiglie dei pazienti. Il maggior valore dell’acquisto basato sul valore potrebbe non essere per i pazienti o anche per i contribuenti, ma per i responsabili politici che cercano un’alternativa moralmente giustificabile alle politiche normative politicamente contestate.