Fornire assistenza coordinata e di alta qualità per migliorare i risultati e ridurre i costi. Questo è l’obiettivo primario del Medicare Shared Savings Program (MSSP). L’MSSP è un modello di pagamento alternativo in cui i fornitori, gli ospedali e i fornitori idonei sono premiati per ottenere una migliore salute per gli individui, migliorare la salute della popolazione e ridurre la crescita delle spese sanitarie.

Riunendosi per effettuare il cambiamento

Nel MSSP, il lavoro di squadra è fondamentale. Per partecipare, i fornitori devono far parte di una Accountable Care Organization (ACO), una rete centrata sul paziente che condivide le responsabilità finanziarie e mediche con l’obiettivo di migliorare la cura del paziente limitando le spese inutili. L’MSSP richiede agli ACOS di promuovere la medicina basata sull’evidenza, coinvolgere i beneficiari, riferire internamente sulle metriche di qualità e costo e fornire assistenza coordinata tra medici di base, specialisti e fornitori acuti e post-acuti. Nell’ACO, tutti lavorano insieme per semplificare i processi, ridurre la duplicazione e migliorare la qualità—e tutti condividono i risparmi finanziari e i potenziali rischi che ne derivano.

L’MSSP è cresciuto costantemente da quando è iniziato nel 2012 quando esistevano solo 220 ACO. Attualmente, 561 MSSP ACoS forniscono assistenza a 10,5 milioni di beneficiari a livello nazionale, secondo i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Questa crescita è dovuta, in parte, a una maggiore consapevolezza delle opportunità generatrici di entrate inerenti agli ACO e al desiderio di evitare sanzioni finanziarie nell’ambito del sistema di pagamento degli incentivi basato sul merito (MIPS). I medici che partecipano a un modello di pagamento alternativo avanzato come un ACO di prossima generazione e soddisfano determinati parametri sono esenti dalla segnalazione MIPS. Un ACO di nuova generazione è simile a un ACO tradizionale; tuttavia, i partecipanti assumono un livello più elevato di rischio finanziario. Per poter beneficiare dei pagamenti di incentivi sotto MIPS, i medici devono ricevere il 25% dei loro pagamenti Medicare Part B o vedere il 20% dei loro pazienti attraverso l’APM avanzato.

Rischio finanziario e il MSSP

Per capire veramente capire il ruolo di ACoS nel MSSP, si deve capire il concetto di rischio finanziario. È l’idea che gli ACOS nel MSSP possano—e dovrebbero-assumersi un certo grado di responsabilità per ridurre i costi (cioè, garantire che le spese effettive non superino i dati di riferimento storici aggiornati). Quando non raggiungono questo obiettivo, possono essere penalizzati. Tuttavia, quando lo fanno, vengono premiati.

L’MSSP fornisce ai partecipanti le seguenti quattro opzioni ACO, ognuna delle quali richiede che un ACO assuma un diverso livello di rischio:

• Traccia 1—Questi ACO non assumono alcun rischio finanziario al ribasso, il che significa che non c’è alcuna penalità finanziaria per l’ACO se non riduce i costi. Può beneficiare solo dei risparmi condivisi generati. La traccia 1 è spesso vista come un trampolino di lancio per aiutare l’ACO a “testare le acque” e avviare le migliori pratiche e l’integrazione necessarie per raggiungere e sostenere costi inferiori. I risparmi sono limitati a un massimo del 50% ogni anno.

• Traccia 1 + – Questi ACO assumono rischi al ribasso limitati durante la preparazione per le tracce più intense 2 e 3. ACoS può aderire al modello Track 1 + come parte dei cicli di applicazione MSSP 2018, 2019 e 2020. I risparmi sono limitati a un massimo del 50% all’anno. Il rischio di ribasso varierà a seconda della composizione dell’ACO. In 2018-2020, le perdite sotto il modello Track 1 + sono limitate all’otto percento del partecipante ACO Medicare Part A e Part B fee-for-service revenue o al quattro percento del benchmark storico aggiornato dell’ACO.

• Traccia 2-Questi ACOS devono rimborsare Medicare per il superamento dei costi previsti. Tuttavia, quando i risparmi condivisi stanno generando, ricevono una porzione maggiore di tali risparmi rispetto alle loro controparti Track 1 e Track 1+. I risparmi sono limitati al 60% all’anno e il tasso di perdita condivisa non può essere inferiore al 40% o superiore al 60%.
• Traccia 3-Questi ACOS assumono la maggior quantità di rischio, ma possono anche condividere la maggior parte dei risparmi in caso di successo. I risparmi sono limitati al 75% e il tasso di perdita condivisa non può essere inferiore al 40% o superiore al 75%.

Attualmente, l’opzione di rischio unilaterale (cioè la traccia 1) è la più popolare con l ‘ 82% degli ACO che rientrano in questa categoria, secondo CMS. Il dieci percento degli ACO si trova nel modello Track 1+, l’uno percento nel modello Track 2 e il sette percento nel modello Track 3.

Avere opzioni rende più facile per le organizzazioni con vari livelli di esperienza, comprese le piccole pratiche mediche, entrare in un ACO sotto il MSSP. La formazione di ACO richiede un minimo di 5.000 vite coperte; tuttavia, piccole pratiche possono spesso riunirsi per formare un ACO.

Qualità e MSSP

Per poter beneficiare di qualsiasi risparmio condiviso generato, gli ACOS devono anche soddisfare gli standard di prestazione di qualità stabiliti per 31 misure di qualità (29 misure individuali e una composita che include due misure di singoli componenti). Queste misure di qualità MSSP coprono i seguenti quattro domini di qualità:

• Esperienza del paziente/caregiver
• Coordinamento dell’assistenza/sicurezza del paziente
• Salute preventiva
• Popolazione a rischio

Il rispetto di questi standard di qualità MSSP richiede un impegno costante per l’assistenza centrata sul paziente con particolare attenzione al mantenimento proattivo della salute.

L’MSSP dal punto di vista del beneficiario

I beneficiari di Medicare possono continuare a scegliere qualsiasi fornitore che accetta Medicare, anche se tale fornitore non fa parte dell’ACO. Tuttavia, i beneficiari beneficiano di vedere i fornitori nella rete ACO perché questi fornitori hanno tutti un interesse acquisito a fornire cure coordinate e di alta qualità.

Considerazioni importanti nel MSSP

Ci sono molti altri concetti importanti da considerare quando si unisce un ACO come parte del MSSP.

L’articolo, Che cosa è un Accountable Care Organization (ACO), fornisce grandi intuizioni in alcune preoccupazioni sovrastanti con ACoS oggi.

” Dall’inizio di ACoS nel 2012, molti stanno raggiungendo il limite dei loro contratti senza rischi e stanno valutando se vogliono continuare con il programma di risparmio condiviso Medicare e Medicaid Services (CMS). La pressione per assumere ora più rischi finanziari è più di quanto molti ACoS siano disposti ad accettare. Soprattutto con informazioni inadeguate e incertezza su come vengono scelti i dati demografici dei pazienti per consentire alle organizzazioni di raggiungere con successo i loro obiettivi. Questa preoccupazione è condivisa da 71% degli ACoS secondo un sondaggio pubblicato dalla National Association of Accountable Care Organizations che ha indicato che ulteriori rischi finanziari li spingerebbero a lasciare il programma.

Nonostante queste sfide, alcuni primi adattatori pianificano di continuare a rimanere attivi per paura di perdere i progressi che hanno fatto nella fornitura di assistenza al paziente e continuano a sperare che CMS consideri di apportare modifiche ai rischi finanziari forzati che molti ACO non sono disposti ad accettare.”

Al di là dell’attenzione del settore sullo stato attuale degli ACOS ci sono le considerazioni di fondo riguardanti l’aggiustamento del rischio, i costi e altro ancora.

In primo luogo, c’è il concetto di aggiustamento del rischio. I fornitori che partecipano a un ACO devono garantire che i loro dati rappresentino accuratamente la gravità e il rischio del paziente. Ciò richiede uno sforzo concertato per catturare le categorie di condizioni gerarchiche (HCC) per aumentare il benchmark rispetto al quale vengono confrontate negli anni futuri. Medicare utilizza HCCS per prevedere i costi futuri in base alla gravità e al rischio del paziente. Se un ACO non cattura tutti gli HCC, potrebbe sembrare che i costi non si allineino con la gravità. In altre parole, i costi effettivi dell’ACO saranno superiori a quelli previsti. Senza un’acquisizione HCC completa e accurata, gli ACO potrebbero non essere in grado di rimanere al di sotto del benchmark MSSP anche quando gli sforzi di riduzione dei costi sono stati massimizzati.

Un’altra considerazione è che unire o formare un ACO può richiedere costi significativi. Gli ACO MSSP che includono entità giuridiche riconosciute separatamente devono creare una nuova entità legale per i partecipanti combinati. Ogni ACO deve anche creare un organo di governo che rappresenti fornitori, fornitori e beneficiari. Un ACO è anche responsabile dell’autovalutazione di routine, incluso il monitoraggio delle cure che i pazienti Medicare ricevono e il continuo miglioramento dei processi e dei risultati. Inoltre, potrebbero esserci costi associati all’integrazione delle tecnologie dell’informazione sanitaria necessaria per semplificare l’assistenza clinica.

Mentre l’industria continua a spostarsi verso modelli di pagamento basati sul valore, l’MSSP continuerà probabilmente a rimanere sotto i riflettori. Premiando i fornitori per migliorare i risultati e ridurre i costi, l’MSSP guadagnerà ancora più trazione.

DUMMYTEXT

Staffing in the New Economy

Mantieni il tuo staff concentrato sulle esperienze dei pazienti

Scarica il nostro e-book gratuito