Un certo numero di ostacoli alla pre-esposizione profilassi (PrEP) la captazione, l’uso, e l’adesione sono stati identificati costo non dovrebbe essere uno di loro

Da James Krellenstein e Jeremiah Johnson

Su luglio 16, 2012, la US Food and Drug Administration (FDA) approvato Gilead Sciences’ Truvada (co-formulato tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina) per l’HIV pre-esposizione profilassi (PrEP). L’approvazione di Truvada è un progresso storico per gli sforzi di prevenzione dell’HIV. I risultati di più studi randomizzati controllati indicano che PrEP è altamente efficace nel prevenire l’infezione da HIV; il rischio di acquisizione HIV sessuale può essere ridotto di oltre il 99 per cento in individui che assumono il farmaco in modo coerente. Nonostante il travolgente successo di PrEP nella prevenzione dell’infezione da HIV nelle prove e nei progetti dimostrativi postapprovazione, l’assorbimento nel mondo reale è stato dolorosamente lento. Nel febbraio di quest’anno—quasi quattro anni dopo l’approvazione della FDA—Gilead ha stimato che solo 40.000 residenti negli Stati Uniti erano su Truvada per la preparazione, meno del quattro per cento del 1.2 milioni per i quali il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stima PrEP è indicato.

Un ostacolo all’adozione di Truvada come PrEP che ha ricevuto sorprendentemente poca attenzione da parte degli attivisti è il suo prezzo. Truvada, nonostante costi molto poco da produrre, è un farmaco incredibilmente costoso da acquistare, con un prezzo medio di rimborso al dettaglio di oltre $1.700 per fornitura di 30 giorni nel 2015.

FIGURA: Costo effettivo di rimborso Truvada vs. Prezzi rettificati CPI-U e MCC

Il prezzo medio di rimborso al dettaglio per Truvada è cresciuto sei volte più velocemente dell’inflazione complessiva (indice dei prezzi al consumo per tutti i consumatori urbani inflazione) e quattro volte più veloce dell’inflazione per i farmaci e altre materie prime mediche (inflazione

Truvada è stato approvato per la prima volta nel 2004 per trattare l’HIV in combinazione con altri antiretrovirali, ma i ricercatori erano anche interessati al suo potenziale per essere utilizzati come PrEP, portando infine il National Institutes of Health a finanziare gli studi chiave che hanno stabilito il suo valore per la prevenzione dell’HIV. Anche se Gilead Sciences ora beneficia profumatamente dall’uso di Truvada per la preparazione, non ha finanziato nessuna delle ricerche che hanno portato all’approvazione del farmaco per questa indicazione. Nonostante ciò, la società si è rifiutata di garantire un accesso accessibile a Truvada e, dal 2010, ha aumentato il suo prezzo a un tasso sei volte superiore a quello dell’inflazione, più che raddoppiando il prezzo dal 2004.

Il prezzo esorbitante dei farmaci che trattano l’HIV è stato a lungo una preoccupazione degli attivisti per l’AIDS. In effetti, il primo farmaco approvato per il trattamento dell’HIV—zidovudina, comunemente noto come AZT—era, al momento della sua introduzione, il farmaco più costoso della storia nonostante non costasse quasi nulla da produrre e fosse scoperto attraverso la ricerca finanziata dai contribuenti. Ironia della sorte, solo per garantire che le persone con AIDS fossero in grado di ottenere AZT, il Congresso fu costretto ad appropriarsi ancora più denaro dei contribuenti per creare il programma di rimborso dei farmaci AZT della Health Resources and Services Administration nel 1987—che avrebbe gettato le basi per il programma di assistenza ai farmaci per l’AIDS (ADAP)—per sovvenzionare l’alto prezzo del farmaco e dare alle persone senza assicurazione sanitaria l’accesso ad esso. Nel 1990, come più antiretrovirali sono stati approvati, Congresso incorporato ADAP nel programma Ryan White HIV / AIDS, che fino ad oggi assicura che le persone non assicurati e underinsured che vivono con l’HIV possono ottenere farmaci antiretrovirali.

Sebbene il programma Ryan White sia stato altamente efficace nel garantire un accesso quasi universale per gli individui sieropositivi negli Stati Uniti, non esistono programmi di questo tipo per coloro che sono HIV-negativi. Al posto di questo, le persone che assumono PrEP che non hanno copertura sanitaria sono costrette a fare affidamento sul programma di assistenza ai farmaci (MAP) di Gilead per ottenere questa terapia incredibilmente costosa. Oltre ad essere senza alcuna forma di assicurazione sanitaria, gli individui devono avere un reddito inferiore al 500 per cento del livello di povertà federale ($55.990) per poter beneficiare del programma. La MAPPA, tuttavia, non è ampiamente utilizzata perché non copre i costi medici necessari per la preparazione, come il lavoro del sangue trimestrale.

Le persone che hanno una qualche forma di copertura sanitaria, tuttavia, devono usare la loro assicurazione per pagare Truvada e, nel caso di piani assicurativi privati, utilizzare il programma di assistenza co-pay di Gilead (CAP) per pagare le spese spesso esorbitanti (ad esempio, deducibili spend down, copayments e coassicurazione importi). Per le persone con una copertura di alta qualità, come ad esempio attraverso piani di assicurazione sanitaria “platinum” acquistati nei mercati di assicurazione sanitaria (scambi) mandati dall’Affordable Care Act (ACA), questo non pone quasi nessuna sfida in quanto le loro spese di prescrizione di tasca sono probabilmente al di sotto dell’indennità CAP di Gilead di $3,600 all’anno. Purtroppo, per molti piani di assistenza sanitaria, i costi out-of-pocket attesi per una persona su Truvada supererebbe di gran lunga $3.600 all’anno. I piani di assicurazione sanitaria sono autorizzati per statuto a pagare fino a $6.850 all’anno in spese out-of-pocket per i servizi coperti, compresi i benefici farmacia.

La discrepanza tra le spese massime di tasca propria e il TETTO di Galaad è particolarmente problematica per le persone che hanno piani “bronzo” e “argento” acquistati attraverso gli scambi. Più del 90% dei piani di assicurazione sanitaria acquistati negli scambi sono stati in bronzo e argento. Su quasi tutti i piani di assicurazione sanitaria, gli individui devono pagare un certo importo-noto come la franchigia—prima di ricevere eventuali benefici dai piani di assicurazione sanitaria (e prima di co-pagamenti o requisiti di coassicurazione iniziano). L’ottantasette percento e il 21 percento dei piani in bronzo e argento, rispettivamente, hanno combinato franchigie di beneficio medico-farmaco superiori a $4.000 all’anno, con il 38 percento dei piani in bronzo che hanno una franchigia superiore a $6.000.

Per molte persone coperte da piani di bronzo o argento, le spese di tasca propria per un anno di Truvada possono superare i $3.000-anche supponendo un uso completo del BERRETTO di Galaad-ponendo una barriera significativa a molte persone che hanno bisogno di preparazione. In effetti, anche un costo molto più piccolo può diventare un deterrente. Secondo i dati riportati a febbraio alla Conferenza sui retrovirus e infezioni opportunistiche da un programma Kaiser Permanente della California del Nord, gli individui con un co-pay di oltre $50 erano significativamente più propensi a interrompere la preparazione – il 31% di quelli con il co-pay più alto ha abbandonato la preparazione, rispetto al 21% per quelli con co-paga meno di $50.

La Patient Advocate Foundation, finanziata in parte da Gilead, ha un programma per rimborsare i costi di tasca propria superiori alle indennità della PAC per coloro che soddisfano determinati criteri (reddito inferiore al 400% del livello di povertà federale, con aggiustamenti per il costo della vita), anche se sembra che poche persone in realtà sappiano di questo programma. Ogni livello di complessità che si aggiunge alla copertura dei costi di tasca propria ostacola inutilmente l’accesso a questo strumento di prevenzione dell’HIV incredibilmente importante, in particolare quando i servizi di supporto come la gestione dei casi di prevenzione sono raramente disponibili.

Una soluzione ovvia a questo problema sarebbe che Gilead aumentasse semplicemente il tetto massimo al massimo legale delle spese di tasca propria. Un quasi raddoppio del suo contributo alla PAC potrebbe sembrare un grande contributo finanziario, ma è importante ricordare che abbinando il costo massimo ACA out-of-pocket, Gilead sarebbe quasi certamente aumentare il suo volume di vendite. Inoltre, dato che l’attuale capitalizzazione di mercato di Gilead—il valore totale di mercato in dollari delle azioni in circolazione della società-è superiore a billion 125 miliardi (a partire dall’inizio di marzo 2016), la società è probabilmente in grado di resistere a un taglio ancora più sostanziale dei profitti.

Sfortunatamente, può essere difficile determinare l’impatto su Gilead di tali cambiamenti data la lunga tradizione di segretezza del mantello e del pugnale quando si tratta di bilanci completi delle aziende farmaceutiche, in particolare dei loro costi di ricerca e sviluppo. Invece, siamo sempre portati a credere che l’industria farmaceutica stia faticando in climi di scarsità a causa dei costi di ricerca e sviluppo altissimi che ci sono garantiti anche se nessuno è autorizzato a vedere le prove.

Se aumentare l’accesso per le comunità che hanno visto l’epidemia di AIDS infuriare per oltre tre decenni è davvero la priorità principale, l’advocacy che spinge a migliorare ed espandere sia la MAPPA di Gilead che la PAC sono solo due obiettivi. Advocacy è anche necessario per garantire che gli assicuratori e il governo stanno facendo le loro parti per porre fine all’epidemia di HIV in corso; ciò include l’espansione di Medicaid in tutti gli stati 50 in modo che le persone a basso reddito vulnerabili all’infezione da HIV abbiano accesso non solo alla preparazione, ma anche alle cure necessarie per supportarne l’uso sicuro ed efficace.

Anche se l’ACA dovesse essere pienamente implementato in tutti gli stati, tuttavia, l’alto prezzo di Truvada rende difficile coinvolgere efficacemente i pagatori pubblici e privati per quanto riguarda la necessità di un accesso non gravato alla PrEP e ai relativi servizi di prevenzione. Affrontare tali costi enormi significa che sia gli assicuratori privati che quelli pubblici sono in difficoltà e, probabilmente, più giustificati nell’attuazione di requisiti di autorizzazione preventiva ingombranti e dispendiosi in termini di tempo, aumentando le responsabilità di condivisione dei costi, imponendo ordini di farmacie specializzate e attuando altri deterrenti che spesso scoraggiano l’adozione. Il prezzo elevato, anche dopo aver preso in considerazione gli sconti e gli sconti applicati ai farmaci coperti dalla spesa federale o statale, è anche probabile che serva da deterrente per esplorare lo sviluppo di altri programmi pubblici, come il Washington State Prep Drug Assistance Program, per espandere l’accesso. Uno dei migliori esempi di come i potenziali costi a livello di sistema possano preparare il terreno per le battaglie sulla copertura proviene dal Regno Unito, dove il Servizio sanitario nazionale sta probabilmente trascinando i piedi sull’approvazione della preparazione in gran parte a causa del costo potenziale.

La riluttanza di Gilead a dare priorità all’accesso alla preparazione è eticamente preoccupante su due fronti. Primo, Galaad si sta impegnando solo a malincuore per migliorare l’accesso a un farmaco in cui essi stessi hanno investito poco. Gli studi iniziali che alla fine hanno portato all’approvazione di Truvada come PrEP sono stati finanziati esclusivamente attraverso il denaro dei contribuenti tramite il National Institutes for Health degli Stati Uniti. Gilead ha donato droga gratuita a questi studi, ma considerando quanto sia economico fare Truvada (nel 2005, Gilead ha dichiarato che il costo di produzione e distribuzione di un mese di fornitura era inferiore a $30), il suo contributo è indiscutibilmente trascurabile rispetto a quello che il pubblico americano ha investito. Questo fatto non ha dissuaso Galaad dal mantenere il prezzo già esorbitante di Truvada e persino dall’aumentare in modo sproporzionato il suo costo rispetto al tasso di inflazione.

In secondo luogo, Gilead sta approfittando del suo monopolio della preparazione, consentendo strategicamente alle infezioni da HIV di continuare. Gilead attualmente possiede cinque delle sei migliori raccomandazioni HHS per il trattamento dell “HIV, il che significa che il suo miglior modello di business per massimizzare il profitto molto probabilmente non comporta un fondo scala-up di preparazione e uno sforzo in buona fede per porre fine all” epidemia. Gilead trarrebbe maggior profitto fornendo preparazione alle popolazioni a minor rischio di contrarre l’HIV per evitare di tagliare troppo nel suo mercato del trattamento dell’HIV. Dato che le comunità con redditi più bassi tendono a sopportare in modo sproporzionato il peso dell’HIV, il fatto che la PrEP continui ad essere molto più accessibile agli individui con maggiori risorse potrebbe essere visto come una buona notizia per gli azionisti di Gilead.

Può sembrare cinico e ingiusto accusare Gilead di perpetuare un’epidemia per guadagno finanziario, ma questa non è la prima volta che Gilead ha un profitto privilegiato molto al di sopra dell’accesso, dell’equità e della salute pubblica (vedi “Avidità e necessità di regolamentazione”).

Mentre Gilead ha partecipato in stato – città e a livello di sforzi per aumentare l’accesso a PrEP, tra cui l’apertura di una Preparazione clinica in Atlanta e garantire ulteriori sconti per Medicaid come parte dello Stato di New York piano per porre fine all’epidemia di AIDS, questi sforzi sono soltanto una goccia nel mare rispetto a quanto verrà richiesto di fornire accesso a un’ampia gamma di prevenzione dell’HIV per tutte le popolazioni. Come minimo, Gilead deve aumentare il suo contributo CAP per abbinare l’attuale costo massimo out-of-pocket per i piani di copertura ACA, che per 2016 è $6,850 all’anno per i piani individuali (e $13,700 per un piano famiglia—una considerazione importante per i giovani, che sono particolarmente vulnerabili all’infezione da HIV, ancora sulle politiche dei loro genitori). Galaad deve anche promuovere ampiamente e in modo aggressivo la sua MAPPA e CAP e ridurre gli oneri burocratici per le persone da applicare. Se Gilead fosse veramente investito nel porre fine all’epidemia, abbasserebbe il prezzo a un livello che non appesantirebbe i programmi pubblici troppo tesi; minimizzerebbe la necessità di un’autorizzazione preventiva e requisiti proibitivi di condivisione dei costi; e altrimenti dimostrerebbe un impegno per una strategia di salute pubblica basata sull’evidenza attraverso enormi investimenti pubblici.

Senza dubbio, è nell’interesse di tutti che l’industria farmaceutica continui a fare profitti; dobbiamo sempre soppesare le richieste degli attivisti per la riduzione dei prezzi con i costi reali dello sviluppo di trattamenti innovativi e i costi per fornire l’accesso alle nazioni nei paesi in via di sviluppo. Tuttavia, quando la ricerca del profitto toglie chiaramente l’accesso e garantisce enormi disparità nell’assistenza tra ricchi e poveri in America, in particolare quando Gilead rifiuta di rivelare i budget di ricerca e sviluppo per giustificare profitti così elevati da PrEP e dai suoi farmaci per l’HIV e l’epatite C, è tempo che gli attivisti applichino qualsiasi pressione sia necessaria per creare un cambiamento significativo.