Discussione

Questo rapporto presenta, a nostra conoscenza, la più grande serie di casi di miiasi diagnosticati in un’area geografica d’Europa. Supponiamo che le informazioni su H. tarandi myiasis che sono state trasmesse attraverso i media e le presentazioni di conferenze dalla fine del 2012 al 2013 abbiano raggiunto un vasto pubblico nei paesi nordici. In accordo con questa ipotesi, il visitatore da una contea del sud della Norvegia a Finnmark per la caccia in agosto 2012, ha cercato aiuto medico dopo aver ricevuto informazioni tramite i media. Allo stesso modo, due bambini con insorgenza dei sintomi a settembre e novembre 2011, rispettivamente, sono stati diagnosticati dopo che le loro famiglie avevano ricevuto informazioni tramite i media, più di un anno dopo l’insorgenza dei sintomi. Il nostro test sierologico per H. tarandi myiasis è stato istituito in associazione con un caso in Svezia nel 2009, e oggi non c’è ancora altra opzione per il test sierologico per la condizione nei paesi nordici. Riteniamo pertanto di aver ricevuto campioni di sangue da tutti i casi sospetti nel 2011-2016 e che i casi 39 riportati qui costituiscano l’elenco completo dei casi diagnosticati in Norvegia nel periodo.

La maggior parte dei casi erano residenti di Finnmark, una contea in cui il numero di renne era di 183.600 nel 2012 , circa 2,5 volte il numero di esseri umani. L’ivermectina viene regolarmente utilizzata nelle renne, mirando a H. tarandi e altri parassiti, per lo più per aiutare il singolo animale attraverso il rigido inverno artico. Soprattutto in Finlandia, l’ivermectina è stata usata regolarmente da quando è arrivata sul mercato commerciale nei primi anni 1980. L’uso a lungo termine del farmaco non sembra aver ridotto la popolazione di H. tarandi o il problema di infestazione nelle renne. Nei vitelli di renna in Finlandia, il livello annuale di infestazione è fino al 100% nella parte più settentrionale della zona di allevamento delle renne . Allo stesso modo, l’esame di 1.305 pelli di renne macellate nel Finnmark nel 1984-1985 ha dimostrato H. tarandi larve nel 99,9% , e non vi è alcuna indicazione di livello di infestazione ridotto in renna in Finnmark dopo quel tempo. Con un livello di infestazione così elevato, sarebbe difficile sapere se il livello di infestazione nelle renne fosse ancora più alto nel 2012 e nel 2013. È un presupposto fondamentale della dinamica della popolazione parassita che esiste una relazione positiva tra la velocità di trasmissione del parassita e la densità della popolazione ospite . Poiché il Finnmark ha un numero maggiore di renne per abitante rispetto a qualsiasi altra regione della Scandinavia e della Finlandia, ci si potrebbe aspettare una maggiore frequenza di infestazioni umane. Tuttavia, potrebbero esserci altri fattori che contribuiscono al numero più elevato in Finnmark rispetto ad altre regioni della Norvegia, come le differenze legate al tempo e al clima. La maggior parte dei casi erano bambini, in comune con le segnalazioni di miiasi provenienti da altre parti del mondo , e potremmo ipotizzare che differenze come l’immunità, lo spessore della pelle e il comportamento tra bambini e adulti siano possibili fattori influenzanti.

I casi presentati con un quadro clinico uniforme che coinvolgono ingrossamento dei linfonodi occipitali e retroauricolari e gonfiori dermici situati sulla testa e sul viso, con insorgenza dei sintomi che si verificano più spesso tra settembre e dicembre. Il principale periodo di deposizione delle uova di H. tarandi va da luglio ad agosto e due casi con insorgenza dei sintomi a luglio illustrano chiaramente un rischio di infestazione già a giugno. Tutti e 39 i casi avevano gonfiori dermici. Una grande percentuale di OM nei casi precedentemente segnalati , insieme all’assenza nella maggior parte di questi casi di segnalazione di gonfiori dermici, suggerisce che i medici, compresi gli oftalmologi in molti casi, potrebbero aver trascurato questo importante sintomo. Di conseguenza, il ritardo dei pazienti nel cercare aiuto medico e il ritardo dei medici nella diagnosi possono aver portato a gravi complicazioni oculari. I gonfiori dermici si sono risolti spontaneamente in due casi, indicando che la condizione può essere autolimitante. Ciò è stato indirettamente confermato dai medici di base in Finnmark, che ci hanno detto in interviste che gonfiori dermici e linfoadenopatia erano stati occasionalmente osservati nel corso degli anni e sono stati considerati una condizione di origine sconosciuta, associata all’autunno, che potrebbe guarire spontaneamente.

Ivermectin è il farmaco di scelta nel trattamento di oncocercosi (cecità fluviale), strongyloidiasis, migrans larva cutanea e altre condizioni causate da parassiti . Il farmaco è generalmente ben tollerato, come dimostrato anche dai nostri risultati. Ha un certo effetto protettivo sulla perdita del campo visivo e sulla malattia del nervo ottico nella cecità fluviale . Tuttavia, effetti avversi gravi sono raramente osservati nel trattamento della cecità fluviale quando sono presenti notevoli quantità di microfilarie e gravi reazioni post-trattamento, caratterizzate da ipotensione, rash pruriginoso, linfoadenopatia, artralgia e malessere, sono state associate al trattamento della cecità fluviale, specialmente nei pazienti co-infettati con il nematode filariale Loa loa . C’è stata una certa incertezza per quanto riguarda la sicurezza di ivermectina in presenza di sintomi oculari a causa del possibile rischio di reazione infiammatoria locale . Ivermectin dato in un caso di OM ha provocato il miglioramento visivo, senza effetti collaterali seri annotati .

La larva viva estratta da un gonfiore dermico di un bambino è stata identificata come una seconda larva instar (L2). La larva di H. tarandi ha tre stadi di sviluppo (L1-L3). L2 encysts in un nodulo sotto la pelle, con un foro di respirazione verso l’esterno, dove si sviluppa a L3, lo stadio in cui lascia l’ospite attraverso il foro di respirazione . La macchia scura sulla parte superiore del gonfiore dermico, sospettato di essere il foro di respirazione larva, indicato stadio L2 , così come le dimensioni e la morfologia della larva. Lo sviluppo di H. tarandi L2 in un essere umano non è stato segnalato prima, a nostra conoscenza. Le uova di H. tarandi nei capelli e i resti di uova come dimostrato in un caso qui, si distinguono facilmente dalle uova dei pidocchi.

Dei 39 casi, 31 non erano membri di famiglie di allevamento di renne o in altri potenzialmente a stretto contatto con le renne. Per il popolo Sami, una popolazione indigena in Norvegia, Svezia, Finlandia e la penisola di Kola della Russia, l’allevamento di renne è una parte importante del loro modo di vivere. Non vi è alcuna indicazione che Sami abbia una maggiore consapevolezza del rischio di infestazione umana da parte di H. tarandi (dati non mostrati). Dal momento che H. tarandi oviposits sui capelli, la misura di prevenzione si consiglia di evitare l’infestazione è quello di indossare un cappello o simili, e in effetti, le persone Sami hanno una lunga tradizione di coprire i capelli quando all’aperto.

Fino a poco tempo fa, la miiasi umana causata da H. tarandi era in gran parte sconosciuta ai medici e al grande pubblico nei paesi nordici. La conoscenza di un caso recentemente segnalato in Svezia è stata importante per la diagnosi dei primi casi in Finnmark nel 2012. Questi casi hanno attirato l’attenzione immediata dei mass media in Norvegia, Svezia e Finlandia. Anche se la Svezia e la Finlandia hanno un numero elevato di renne, non siamo a conoscenza di alcun caso umano segnalato in Finlandia, o qualsiasi nuovo caso in Svezia dal 2011. Un caso in Groenlandia è stato segnalato all’inizio del 2016 . La diagnosi dei molti casi nel 2012 e nel 2013 potrebbe in parte essere dovuta a una maggiore consapevolezza della condizione dopo la recente segnalazione di casi dalla Svezia . Non è probabile che le molte diagnosi fossero dovute alla pubblicità nei media e alla lettera ai medici su H. tarandi myiasis, dal momento che la pubblicità e la lettera è arrivata dopo che i primi tre casi sono stati diagnosticati all’inizio di novembre 2012. Inoltre, poiché ci sono stati così tanti casi diagnosticati in breve tempo (stagione di infestazione 2012; 12/17 diagnosticati in novembre–dicembre 2012, 5/17 in gennaio–giugno 2013, dati non mostrati), consideriamo i casi dopo la stagione di infestazione 2012 come un focolaio, probabilmente causato da condizioni meteorologiche e climatiche o da altri fattori. Tali fattori potrebbero anche contribuire a spiegare l’apparente differenza nella prevalenza della miiasi causata da H. tarandi tra paesi e regioni, come tra Finlandia e Norvegia settentrionale. Questo problema, e l’apparente differenza di prevalenza tra bambini e adulti, va oltre lo scopo di questo studio e attende ulteriori valutazioni.

Nei paesi dell’Europa occidentale e meridionale e in Nord America, la maggior parte dei casi di miiasi sono osservati nei viaggiatori di ritorno dall’Africa sub-sahariana, dall’America centrale e meridionale . L’eziologia della miiasi in pazienti senza storia di viaggi recenti in un paese tropicale o subtropicale può essere un problema diagnostico . Inoltre, la miiasi migratoria è considerata più difficile da diagnosticare rispetto alla miiasi foruncolare a causa dell’assenza di un foro respiratorio . Gli operatori sanitari, nelle regioni in cui gli esseri umani hanno una probabilità di essere infestati da H. tarandi, e quelli che incontrano i viaggiatori di ritorno da tali regioni, dovrebbero essere consapevoli della condizione, e si consiglia loro di ottenere una storia di viaggio dettagliata quando si valutano i pazienti con gonfiori dermici migratori.