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Caso di presentazione
Caso 1
la Storia e l’esame fisico
59-anno-vecchio maschio con storia medica significativa per l’alcolismo, malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), grand-convulsivi, e il disturbo dell’umore è stato portato al reparto di emergenza (ED) a seguito di un sequestro prima parte della giornata. Il paziente ha negato qualsiasi caduta, trauma cranico o perdita di coscienza. Ha avuto una storia significativa di abuso di alcol negli ultimi 25 anni, bevendo da nove a 10 lattine di birra al giorno. Come riportato dalla famiglia del paziente, aveva cattive abitudini alimentari e mangia un pasto in un giorno, da tre a quattro giorni alla settimana. Ha una storia di 40 anni di fumare un pacchetto al giorno. Il paziente ha negato qualsiasi abuso di droghe per via endovenosa, viaggi recenti o qualsiasi storia di epatite. La revisione dei farmaci domestici ha rivelato che prende Trazodone, Risperidone e fenitoina. Ha detto che è conforme ai suoi farmaci. Ha negato qualsiasi assunzione eccessiva di acqua, diarrea, vomito, intolleranza al freddo o al caldo e gonfiore degli arti inferiori. Ha anche negato mal di testa, tosse, emottisi, dolore toracico, febbre, sudorazione notturna o perdita di peso.
All’esame fisico iniziale, il paziente è apparso malnutrito, letargico e in moderata difficoltà respiratoria. I suoi segni vitali erano i seguenti: pressione sanguigna di 127/83 mmHg, frequenza cardiaca di 110 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 20 respiri al minuto, saturazione di ossigeno dell ‘ 85% nell’aria ambiente e non aveva febbre. Il suo indice di massa corporea (BMI) era 16. Le sue pupille erano uguali, rotonde e reattive alla luce. È apparso euvolemico. L’auscultazione cardiaca ha rivelato un ritmo regolare senza mormorii o galoppi e udibili S1 e S2. Aveva respiro sibilante, ronchi e generalizzato diminuzione del respiro suoni bilateralmente all’esame polmonare. Aveva tenerezza nella regione epigastrica senza tenerezza di rimbalzo, con normali movimenti intestinali e senza organomegalia. Era orientato alla persona e al luogo, ma non al tempo. All’esame neurologico, appariva confuso e i riflessi tendinei profondi erano insignificanti. Non aveva tremori o asterixis. Il suo punteggio di Glasgow era 14.
Corso ospedaliero e diagnosi differenziale
Il suo workup di laboratorio eseguito al momento della presentazione nell’ED è elencato di seguito (Tabella (Table1).1). La tossicologia delle urine del paziente è risultata positiva ai cannabinoidi e agli oppioidi. Una radiografia del torace era insignificante. L’ecocardiogramma del cuore ha mostrato una lieve ipertrofia ventricolare senza disfunzione diastolica. La tomografia computerizzata (CT) della testa senza contrasto, ha mostrato atrofia cerebrale senza cambiamenti acuti.
Tabella 1
| Prova | Risultato | Riferimento |
| di globuli Bianchi (WBC) | 7.3 x 103 µL | 3.4-10.8 x 103 µL |
| Emoglobina (Hb) | 13.6 g/dL | 12.6-17,7 g/dL |
| Ematocrito (Hct) | 40.70% | 37.5-51.0% |
| conta Piastrinica | 354 x 103 µL | 150-379 x 103 µL |
| Siero di sodio (Na) | 118 mmol/L | 134-144 mmol/L |
| Sierici di potassio (K) | 4 mmol/L | 3.5-5.2 mmol/L |
| Siero di cloruro (Cl) | 90 mmol/L | 96-106 mmol/L |
| di bicarbonato Sierico | 27 mmol/L | 18-29 mmol/L |
| azoto ureico nel Sangue (BUN) | 4 mg/dL | 6.0-24 mg/dL |
| Creatinine | 0.56 mg/dL | 0.6-1.2 mg/dL |
| Serum glucose | 129 mg/dL | 65-100 mg/dL |
| Serum calcium | 9.2 mg/dL | 8.7-10.2 mg/dL |
| Serum phosphate | 3.2 mg/dL | 2.5-4.5 mg/dL |
| Serum magnesium | 2.1 mg/dL | 1.7-2.2 mg/dL |
| Aspartate aminotransferase (AST) | 76 IU/L | 0.0-40 IU/L |
| Alanine aminotransferase (ALT) | 35 IU/L | 0.0-44 UI/L |
| proteine Totali | 7.3 g/dL | 6-8.3 g/dL |
| Albumina | 2.9 g/dL | 3.5-5.5 g/dL |
| fosfatasi Alcalina (ALP) | 99 UI/L | 39-117 UI/L |
| bilirubina Totale | 1.4 mg/dL | 0.0-1,2 mg/dL |
| Diretta bilirubina | 0,2 mg/dL | 0.0-0.3 mg/dL |
| rapporto normalizzato Internazionale (INR) | 1 | ≤1.1 |
| Sierici di acido urico | 3.4 mg/dL | 3.4-7.0 mg/dL |
| ormone tireotropo (TSH) | 1.12 µIU/mL | 0.45-4.5 µIU/mL |
| Siero osmolarità | 259 mOsm/kg | 275-295 mOsm/kg |
| peso specifico delle Urine | 1.043 | 1.003-1.030 |
| Chetoni nelle urine | Traccia | Assenti |
Regolare il protocollo per l’acuta esacerbazione della BPCO è stata seguita, paziente e della saturazione di ossigeno e la pressione parziale di O2 è tornato normale. Il sodio urinario e l’osmolarità non sono stati controllati nell’ED. Il paziente è stato somministrato per via endovenosa 1 L di cloruro di sodio allo 0,9% nell’ED, insieme a tiamina endovenosa, acido folico, solfato di magnesio, multivitaminici e clordiazepossido. La nefrologia è stata consultata per iponatriemia di sodio 118 mmol / L e il paziente è stato ricoverato nell’unità medica.
Lo stato nutrizionale povero del paziente, essendo su Risperidone e la storia significativa di alcolismo ha sollevato la preoccupazione di disidratazione, della sindrome dell’ormone antidiuretico inadeguato (SIADH) e della potomania della birra, rispettivamente.
L’osmolalità delle urine era 72 mOsm/kg H2O e il sodio nelle urine era 19 mmol / L. Bassa osmolarità delle urine e bassi livelli di sodio nelle urine escludevano il SIADH e la sindrome da deperimento cerebrale come causa dell’iponatriemia di questo paziente . Il paziente ha anche negato di bere acqua eccessiva, che ha escluso la polidipsia psicogena. L’esame fisico insignificante del paziente, insieme alla radiografia del torace chiara e all’assenza di anomalie significative sull’ecocardiogramma, ha reso più facile escludere l’insufficienza cardiaca congestizia. Considerando la storia del paziente (di abuso cronico di alcol e crisi epilettiche recenti), la presentazione clinica (di letargia e malnutrizione), i valori di laboratorio (di bassa osmolarità sierica, osmolarità urinaria, livello di sodio urinario) e l’assenza di qualsiasi altra spiegazione plausibile, ci ha indirizzato a stabilire la diagnosi della sindrome della potomania della birra .
Nelle 16 ore successive alla somministrazione di 1 L di cloruro di sodio allo 0,9% nell’ED, il paziente ha avuto una diuresi vivace di circa 3 L. Il sodio del paziente è salito da 118 mmol/L a 129 mmol/L, con un aumento di 11 mmol/L in 16 ore. È stato somministrato un bolo da un litro di acqua di destrosio al 5% (D5W) e quindi il paziente è stato avviato su banana bag con soluzione base di D5W. Con questo livello di sodio fluido migliorato di nuovo a 127 mmol/L a 24 ore dal ricovero.
L’infusione di D5W è stata regolata ogni poche ore in base alla variazione del livello di sodio sierico per prevenire una rapida correzione automatica del livello di sodio sierico che potrebbe portare alla sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS). Nel periodo dei giorni successivi, i livelli sierici di sodio del paziente sono rimasti costanti tra 131 e 133 mmol / L. Il paziente si sentiva relativamente meno letargico e non ha sviluppato alcuna sequela neurologica.
La progressione del sodio sierico dall’ammissione nella DE fino al quinto giorno è mostrata sotto (Figura (Figura 1).1). Il paziente è stato anche istruito sulla cessazione dell’alcol e ha suggerito di aumentare lentamente la sua assunzione di cibo dietetico.
Punto A, mostra il livello di sodio sierico di 118 mmol/L al momento del ricovero, quando il paziente è stato avviato con cloruro di sodio allo 0,9%, insieme a tiamina, solfato di magnesio e acido folico. Il punto B, mostra il livello di sodio sierico di 129 mmol / L a 16 ore dopo l’ammissione, quando è stata consultata la nefrologia. È stato interrotto il cloruro di sodio allo 0,9%, è stato somministrato un bolo di D5W seguito da una sacca di banana a base di D5W. Punto C, mostra il livello di sodio sierico di 127 mmol / L a 24 ore dall’ammissione. Il punto D, mostra un livello sierico di sodio di 131 mmol / L a 48 ore. Il punto E mostra un livello sierico di sodio di 133 mmol / L a 72 ore e il punto F mostra un livello sierico di sodio di 131 mmol / L a 96 ore.
Caso 2
Storia ed esame fisico
Un maschio di 60 anni si è presentato al pronto soccorso con debolezza e mancanza di appetito. Era accompagnato da vertigini, ma nessuna perdita di coscienza o trauma. Il paziente ha ammesso di aver bevuto 12-20 lattine di birra, 12 once ciascuna. Ha fumato due pacchetti al giorno per gli ultimi 40 giorni. Il paziente ha negato l’assunzione di qualsiasi medicinale a casa. Ha negato qualsiasi assunzione eccessiva di acqua, diarrea, vomito, intolleranza al freddo o al caldo e gonfiore. Ha anche negato mal di testa, tosse, emottisi, dolore toracico, febbre, sudorazione notturna o perdita di peso.
All’esame fisico iniziale, il paziente appariva malnutrito, assonnato e trasandato. I suoi segni vitali erano i seguenti: afebrile, pressione sanguigna di 96/67 mmHg, frequenza cardiaca di 103 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 15 respiri al minuto, saturazione di ossigeno del 96% nell’aria ambiente. Il suo indice di massa corporea era 17,5. Le sue pupille erano uguali, rotonde e reattive alla luce. Il paziente sembrava avere una deplezione del volume intravascolare con pelle secca e pallida e una ricarica capillare ritardata di circa 4 secondi con BP bassa e tachicardia. L’auscultazione cardiaca ha rivelato un ritmo regolare senza mormorii o galoppi e udibili S1 e S2. All’esame polmonare, non c’erano rantoli, sibili o crepitii apprezzati. I suoi suoni intestinali erano normali senza tenerezza, organomegalia o distensione. Non aveva distensione venosa giugulare o edema periferico. Era orientato alla persona, al luogo e al tempo. All’esame neurologico, è apparso sonnolento. I riflessi tendinei profondi erano insignificanti. Non aveva tremori o asterixis. Il suo punteggio di Glasgow era 15.
Corso ospedaliero e diagnosi differenziale
Il suo workup biochimico ed ematologico eseguito al momento del ricovero nell’ED è elencato di seguito (Tabella 2). È stata eseguita anche una radiografia del torace e non ha mostrato segni di edema polmonare o massa mediastinica. L’ecocardiogramma del cuore non è stato eseguito. La tac della testa senza contrasto non ha mostrato anomalie.
Tabella 2
| Prova | Risultato | Riferimento |
| di globuli Bianchi (WBC) | 9 x 103 µL | 3.4-10,8 x 103 µL |
| Emoglobina (Hb) | 13,7 g/dL | 12.6-17.7 g / dL |
| Ematocrito (Hct) | 35,60% | 37,5-51.0% |
| conta Piastrinica | 163 x 103 µL | 150-379 x 103 µL |
| Siero di sodio (Na) | 106 mmol/L | 134-144 mmol/L |
| Sierici di potassio (K) | 4.6 mmol/L | 3.5-5.2 mmol/L |
| Siero di cloruro (Cl) | 74 mmol/L | 96-106 mmol/L |
| di bicarbonato Sierico | 24 mmol/L | 18-29 mmol/L |
| azoto ureico nel Sangue (BUN) | 9 mg/dL | 6.0-24 mg/dL |
| Creatinine | 0.4 mg/dL | 0.6-1.2 mg/dL |
| Serum glucose | 98 mg/dL | 65-100 mg/dL |
| Serum calcium | 7.9 mg/dL | 8.7-10.2 mg/dL |
| Serum phosphate | 3.7 mg/dL | 2.5-4.5 mg/dL |
| Serum magnesium | 1.9 mg/dL | 1.7-2.2 mg/dL |
| Aspartate aminotransferase (AST) | 43 IU/L | 0.0-40 IU/L |
| Alanine aminotransferase (ALT) | 69 IU/L | 0.0-44 UI/L |
| proteine Totali | 6.2 g/dL | 6-8.3 g/dL |
| Albumina | 2.7 g/dL | 3.5-5.5 g/dL |
| fosfatasi Alcalina (ALP) | 123 UI/L | 39-117 UI/L |
| bilirubina Totale | 0.9 mg/dL | 0.0-1,2 mg/dL |
| Diretta bilirubina | 0,3 mg/dL | 0.0-0.3 mg/dL |
| rapporto normalizzato Internazionale (INR) | 1 | ≤1.1 |
| Sierici di acido urico | 2.1 mg/dL | 3.4-7.0 mg/dL |
| Thyroid-stimulating hormone (TSH) | 1.13 µIU/mL | 0.45-4.5 µIU/mL |
| Siero osmolarità | 232 mOsm/kg | 275-295 mOsm/kg |
| Urine random osmolarità | 159 mOsm/kg | 300-900 mOsm/Kg di acqua |
| peso specifico delle Urine | 1.012 | 1.00-1.030 |
| Urine sodio | 19 mmol/L | 20-40 mmol/L |
Considerando i segni e sintomi di ipovolemia su un esame fisico, grave iponatriemia di 106 mmol/L e bassa pressione sanguigna normale, il paziente è stato avviato a 0,9% di cloruro di sodio a base di banana borsa del pronto soccorso. Il paziente ha anche mostrato interesse per il cibo e ha avuto due grandi pasti al pronto soccorso. Poche ore dopo la presentazione, ha avuto una diuresi vivace di quantità non misurata come ha negato inizialmente di avere catetere foley. Entro 16 ore dalla somministrazione dello 0,9% di sodio cloruro a base di banana bag fluid, il sodio sierico del paziente è salito fino a 119 mmol/L, un aumento di 13 mmol/L. 0,9% di sodio cloruro a base di liquido endovenoso è stato interrotto, ma il livello di sodio sierico del paziente è salito a 128 mmol/L nelle prime 32 ore La nefrologia è stata consultata e il paziente è stato trasferito nell’unità medica.
Dopo l’ammissione all’unità di medicina, il paziente è stato iniziato con una quantità aggiustata di sacchetto di banana a base d’acqua al 5% di destrosio. Il livello di sodio è sceso a 121 mmol / L nelle successive 12 ore. Il livello di sodio sierico del paziente è aumentato lentamente nei giorni successivi, come mostrato di seguito (Figura 2). Dopo il quinto giorno in poi, il sodio sierico del paziente è rimasto tra 132 e 134 mmol/L e il paziente non ha sviluppato alcuna sequela neurologica.
Punto A, mostra il livello di sodio sierico di 106 mmol/L al momento del ricovero, quando il paziente è stato avviato con cloruro di sodio allo 0,9%, insieme a tiamina, solfato di magnesio, acido folico e clordiazepossido. Il punto B, mostra un livello di sodio sierico di 119 mmol / L a 16 ore dopo l’ammissione, lo 0,9% di cloruro di sodio è stato interrotto. Punto C, mostra il livello di sodio sierico di 128 mmol / L a 36 ore dall’ammissione, nefrologia è stato consultato a questo punto, 1 L bolo di D5W è stato dato seguito da sacchetto di banana a base di D5W. Punto D, mostra il livello di sodio sierico di 121 a 48 ore. Il punto E, mostra un livello sierico di sodio di 126 mmol / L a 64 ore. Il punto F, mostra un livello sierico di sodio di 129 mmol / L a 86 ore. Punto G, mostra il livello di sodio sierico di 131 mmol / L a 96 ore. Punto H, mostra il livello di sodio sierico di 133 mmol / L a 112 ore.
La presentazione iniziale del paziente indicava l’iponatriemia ipovolemica, tuttavia, un basso livello di acido urico sierico non poteva essere spiegato con una semplice iponatriemia ipovolemica. Data la bassa osmolarità delle urine del paziente e il basso acido urico sierico, con una scarsa assunzione orale e una significativa storia di alcolismo ha sollevato la preoccupazione della potomania della birra. La sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) e la sindrome da spreco di sale cerebrale erano improbabili con un basso contenuto di sodio nelle urine e una bassa osmolalità nelle urine. La rapida correzione iniziale dell’iponatriemia con bassi livelli sierici di acido urico suggerisce che l’iponatriemia è stata apportata sia dall’iponatriemia ipovolemica che dalla potomania della birra.