I paragangliomi extra-surrenali sono neoplasie dei paragangli situati all’interno delle catene paravertebrali simpatiche e parasimpatiche. Così paragangliomi possono sorgere ovunque lungo questi tratti e siti comuni di occorrenza includono addome, retroperitoneo, torace e mediastino e varie posizioni della testa e del collo come la membrana jugulotimpanica, orbita, rinofaringe, laringe, corpo vagale e corpo carotideo. La letteratura recente suggerisce una base molecolare per lo sviluppo di alcuni paragangliomi, cioè mutazioni germinali. Sei geni sono stati identificati e si pensa che contribuiscano allo sviluppo del feocromocitoma/paraganglioma. Questi includono RET, VHL, NF1 e subunità SDH SDHB, SDHC e SDHD. Mutazioni SDHD e SDHB rappresentano una percentuale significativa di paragangliomi testa e collo. È ben noto che i paragangliomi possono essere ereditari e possono far parte di sindromi genetiche come la sindrome di Von Hippel-Lindau, la neurofibromatosi di tipo I (malattia di von Recklinghausen), MEN 2A e MEN 2B. Quando le caratteristiche di queste sindromi più comunemente note non sono presenti, molti casi familiari, spesso associati alle mutazioni germinali sopra menzionate, non vengono riconosciuti.

Nella regione della testa e del collo i paragangli normali sono associati al sistema nervoso parasimpatico e i paragangliomi derivanti da questi siti parasimpatici rappresentano fino al 70% dei paragangliomi extra-surrenali. Il sito più comune è il corpo carotideo. I paragangliomi del corpo carotideo si presentano alla biforcazione delle arterie carotidi interne ed esterne e hanno caratteristiche radiografiche classiche.

I paragangliomi del corpo carotideo sono lesioni vascolari e questo si riflette nel loro aspetto di imaging. Queste lesioni splay a parte le arterie carotidi interne (EC) ed esterne (ECA), e come si allarga, sarà racchiudere, ma non restringere l’EC e ECA. Dopo la somministrazione di contrasto le lesioni aumentano avidamente riflettendo la loro natura vascolare. Vuoti di flusso dai numerosi vasi sono in genere visto su imaging MR, e questa scoperta fa parte del classico “sale e pepe” aspetto di imaging di queste lesioni visto su immagini T2 ponderata. Il ” pepe “si riferisce ai vuoti di flusso del segnale basso e il” sale” si riferisce a foci di segnale elevato di emorragia e/o flusso lento. Le lesioni tendono ad essere isointense rispetto al muscolo su imaging ponderato T1 e iperintenso su T2. Avid enhancement è visibile sull’imaging post-contrasto (Fig. 1 bis, lettera b). L’angiografia cather e l’angiografia TC rivelano una massa ipervascolare (Fig. 2) con arterie di alimentazione allargate (tipicamente l’arteria cervicale ascendente faringea o ascendente), rossore tumorale intenso e vene drenanti precoci. L’octreotide indio-111, che è un analogo della somatostatina, è uno studio di imaging di medicina nucleare utile nella valutazione dei paragangliomi, poiché si tratta di neoplasie neuroendocrine che hanno recettori superficiali per la somatostatina. Nella regione del paraganglioma (Fig. 3), ed è sensibile per la rilevazione di tumori superiore a 1,5 cm. La scansione dell’octreotide è utile per rilevare la presenza di paragangliomi multicentrici o metastatici e per distinguere la cicatrice dal tumore residuo dopo l’intervento chirurgico.

la resezione Chirurgica è il trattamento di scelta, ma queste neoplasie sono molto vascolare resezione fare impegnativo. Un sistema di classificazione chirurgica è stato sviluppato da Shamblin et al. al fine di prevedere meglio la morbilità chirurgica, che è correlata alla relazione del tumore con i vasi carotidei. La classificazione di Shamblin divide i tumori in tre gruppi in base alle note operative e all’esame grossolano. I tumori del gruppo 1 sono minimamente attaccati alle navi e facilmente rimossi. Le lesioni del gruppo 2 circondano parzialmente i vasi e sono più aderenti all’avventizia e le lesioni del gruppo 3 erano aderenti all’intera superficie della biforcazione carotidea rendendo impossibile la resezione chirurgica. Arya et al. dimostrato che l’imaging MR preoperatorio può predire il gruppo Shamblin in base al grado di contatto circonferenziale del paraganglioma con l’arteria carotide interna sull’imaging assiale.

All’esame grossolano i tumori sono solitamente ben circoscritti e possono avere uno pseudocapusle. La superficie di taglio è tipicamente solida con una consistenza liscia e gommosa, ma può mostrare alcune aree di emorragia. La dimensione effettiva dei tumori può variare notevolmente. Alcuni hanno riportato tumori grandi come 10 cm. I paragangliomi che si trovano in posizioni di difficile accesso come i paragangliomi jugulotimpanici più spesso saranno frammentati e le caratteristiche istologiche possono essere difficili da decifrare. Istologicamente, i tumori del corpo carotideo e i paragangliomi in generale, hanno un modello di crescita caratteristico spesso definito come un modello di crescita” zellballen”. Questo si riferisce a un modello di crescita nidificato o organoide ben sviluppato delle cellule tumorali con una componente stromale di tessuto fibrovascolare delicato e cellule di supporto o cellule” sustentacular ” alla periferia dello zellballen o dei nidi cellulari. Le cellule tumorali (cioè cellule di paraganglioma) sono prevalentemente cellule principali con nuclei rotondi ipercromatici, una cromatina dispersa e un abbondante citoplasma granulare che può variare da eosinofilo a basofilo a colori (Fig. 4). Occasionalmente può essere visto pigmento neuromelanina ed è stata descritta anche la deposizione di amiloide. Come i feocromociti dei feocromocitomi surrenali, le cellule tumorali mostrano reattività con le macchie di cromogranina e sinaptofisina mediante tecniche immunoistochimiche (Fig. 5a) insieme ad altri marcatori di differenziazione neuroendocrina come CD56 e enolasi specifica del neurone. La popolazione cellulare sustentacular può solitamente essere identificata alla periferia dei nidi e si pensa che siano cellule di Schwann modificate; sono a forma di fuso e possono essere evidenziate con la colorazione della proteina S-100 (Fig. 5 ter).

I tumori carotidei e i paragangliomi della testa e del collo sono tipicamente tumori indolori e a crescita lenta che sono spesso presenti per anni prima che il paziente cerchi cure mediche. Essi possono raggiungere grandi dimensioni e la crescita infiltrativa e recidiva locale può portare alla morte. Anche se si stima che meno del 10% dei paragangliomi siano maligni, in alcuni studi i tassi di malignità sono alti come 50%. È importante ricordare che tutti hanno un potenziale maligno e non è sempre possibile prevedere un comportamento maligno basato solo sulle caratteristiche istologiche. Ci sono alcuni studi che hanno intrapreso il compito di identificare i criteri istologici per la malignità, alcuni dei quali sono utili, ma ulteriori studi devono essere eseguiti. Alcune caratteristiche istologiche preoccupanti includono necrosi, ampia invasione capsulare o vascolare, aumento dell’attività mitotica, figure mitotiche atipiche, perdita di un pattern zellballen ben differenziato con perdita della popolazione cellulare sustentacular positiva S-100 e spindling delle cellule tumorali. A questo punto tuttavia non ci sono criteri istologici definitivi, ben accettati e riproducibili per la malignità nel paraganglioma extra-surrenale.

La diagnosi differenziale dei paragangliomi della testa e del collo dipende molto dalla posizione effettiva della lesione. Le diagnosi differenziali nei tumori che si verificano nell’area giugulotimpanica includono l’adenoma dell’orecchio medio, il meningioma e lo schwannoma, tra gli altri. I tumori in questa posizione possono essere abbastanza frammentati e la differenziazione istologica può essere abbastanza difficile e l’immunoistochimica gioca spesso un ruolo importante. Nei tumori del corpo carotideo le caratteristiche istologiche sono più facilmente identificati e la diagnosi differenziale comprende altri tumori neuroendocrini come carcinoma midollare della tiroide e carcinoma neuroendocrino. Dovrebbe anche essere considerato l’adenoma trabecolare ialinizzante della ghiandola tiroidea, ma in genere non mostra caratteristiche neuroendocrine sull’immunoistochimica.

Il trattamento di scelta per i paragangliomi del tumore del corpo carotideo è la resezione chirurgica. Deve essere considerato il blocco adrenergico preoperatorio e, a causa dell’elevata vascolarizzazione di questi tumori, l’embolizzazione preoperatoria è prudente. La prognosi generale è abbastanza buona con la resezione chirurgica completa. Il follow-up continuato è necessario, tuttavia, poichè la ricorrenza e la metastasi possono accadere anni più successivamente. Si stima che i paragangliomi maligni abbiano un tasso di sopravvivenza a 10 anni inferiore al 50%. La chirurgia rimane la scelta del trattamento per questi tumori maligni poiché la chemioterapia e la radiazione non sembrano essere di beneficio significativo.