G&H Quanto è diffusa la celiachia e quali sono le cause di questa condizione?

PG La celiachia è comune in tutto il mondo, che si verifica in circa l ‘ 1% della popolazione. Tuttavia, negli Stati Uniti, solo il 17% di tale 1% sono attualmente diagnosticati, rendendo per un tasso molto elevato di underdiagnosis, soprattutto rispetto ad alcuni paesi europei e Australia.

La celiachia si verifica a causa di una reazione immunitaria al glutine, il termine per la proteina in grano, segale e orzo. Circa il 30% al 40% della popolazione generale è geneticamente predisposta alla celiachia, poiché queste persone hanno i geni HLA-DQ2 o-DQ8. Poiché la stragrande maggioranza delle persone mangia grano, ma solo l ‘ 1% sviluppa la celiachia, ci devono essere fattori ambientali in gioco oltre ai fattori genetici. Secondo vari studi, sembra che la celiachia possa essere associata all’uso di antibiotici; storia di gastroenterite, rotavirus o infezione da Campylobacter; uso di inibitori della pompa protonica; e nascita da taglio cesareo elettivo, tra gli altri fattori di rischio. Tuttavia, non capiamo ancora del tutto perché la celiachia si sviluppi nell ‘ 1% della popolazione e stia effettivamente aumentando di incidenza. Infatti, negli ultimi 50 anni, la celiachia è aumentata di circa 4-5 volte negli Stati Uniti come valutato da studi di siero congelato. Non sappiamo perché l’incidenza di questa condizione sia molto alta in alcuni paesi (come la Svezia) e bassa in altri paesi (come la Germania).

G&H Come viene solitamente diagnosticata la celiachia?

PG In un paziente con sospetta celiachia, il percorso diagnostico di solito inizia con l’ordinazione di esami del sangue per gli anticorpi della transglutaminasi tissutale, che hanno dimostrato di essere abbastanza sensibili e specifici per la celiachia. Se questi risultati del test sono positivi, il paziente viene indirizzato per l’endoscopia, poiché la biopsia duodenale è attualmente il gold standard per diagnosticare la malattia celiaca.

Una delle difficoltà di questo processo diagnostico, tuttavia, è che, negli Stati Uniti, i medici spesso non considerano la celiachia nelle loro diagnosi differenziali, che è probabilmente uno dei motivi per cui la condizione è sottodiagnosticata in questo paese. Utilizzando vari scenari di età e sesso, i miei colleghi e io abbiamo recentemente esaminato gli ematologi sul loro processo di valutazione per i pazienti con anemia da carenza di ferro (che può essere indicativa della celiachia) e abbiamo scoperto che avrebbero testato la celiachia solo in meno del 20% dei casi.

G& H Ci sono insidie o difficoltà nell’utilizzo della biopsia in questa impostazione?

PG Sebbene la biopsia sia il gold standard per la diagnosi, questa procedura non viene senza spese o rischi (anche se i rischi sono minimi). Inoltre, anche se ci sono linee guida sul numero di biopsie raccomandate, gli endoscopisti spesso non prendono abbastanza pezzi; il numero più frequente di pezzi presi all’endoscopia è 2, mentre le linee guida raccomandano di prendere da 4 a 6 pezzi. I miei colleghi ed io abbiamo dimostrato in uno studio che molti più pazienti vengono diagnosticati quando vengono prelevati da 4 a 6 pezzi di biopsia. Questo è probabile perché la malattia è irregolare e i pezzi di biopsia potrebbero non essere ben orientati.

Allo stesso modo, la posizione della biopsia deve essere tenuta presente anche quando si esegue un’endoscopia. In genere, gli endoscopisti biopgono il duodeno discendente, ma dovrebbero anche biopsiare il bulbo duodenale perché a volte i cambiamenti appaiono solo nel bulbo. Pertanto, gli endoscopisti dovrebbero prendere da 4 a 6 pezzi dal duodeno discendente e poi altri 2 pezzi dal bulbo duodenale.

Un’altra potenziale insidia associata alla biopsia è l’interpretazione patologica. Gli endoscopisti dovrebbero sempre tenere presente che il rapporto di patologia è soggetto al pregiudizio interpretativo del patologo e che diversi patologi hanno diverse capacità di diagnosticare la celiachia.

G&H Quali gruppi di pazienti devono essere sottoposti a screening endoscopico per la celiachia?

PG Oltre alle persone con risultati positivi del test degli anticorpi celiaci, le persone che dovrebbero sottoporsi a una biopsia includono coloro che sono stati valutati per sintomi o segni che potrebbero rappresentare la malattia celiaca, come anemia da carenza di ferro, diarrea o perdita di peso. Infatti, si potrebbe sostenere che ci dovrebbe essere una biopsia duodenale di routine per la presenza di malattia celiaca ogni volta che un paziente viene sottoposto a endoscopia perché il medico potrebbe non essere consapevole che il paziente è in realtà in un gruppo ad alto rischio (ad esempio, un familiare di una persona con malattia celiaca, una persona con diabete di tipo 1, o un uomo o Come già accennato, la celiachia è sottodiagnosticata anche se è comune, quindi questa condizione deve essere più prominente sul radar dei medici, in particolare degli endoscopisti.

G&H Esiste un ruolo per l’uso dell’endoscopia a capsula video per la diagnosi della celiachia?

L’endoscopia della capsula video PG si è dimostrata sensibile e specifica per la diagnosi della celiachia. Se un paziente ha risultati positivi del test anticorpale e una biopsia negativa, la celiachia può essere oltre la portata di un’endoscopia di routine; in questo scenario, l’endoscopia a capsula video potrebbe essere utilizzata per cercare cambiamenti visivi che indicano la presenza di atrofia dei villi. Come con l’endoscopia standard, se un paziente è sottoposto a endoscopia video capsula per un’indicazione come l’anemia da carenza di ferro, l’endoscopista che legge la capsula dovrebbe anche cercare segni di celiachia (cioè, smerlatura, un motivo a mosaico o un aspetto ridotto di villi) oltre al motivo della perdita di sangue. L’endoscopia della capsula video ha anche un ruolo importante nella valutazione dei pazienti con malattia celiaca che sono scarsamente reattivi alla terapia dietetica o hanno sintomi di allarme, come il sangue nelle feci.

G&H Ora che sono disponibili test sierologici per aiutare a diagnosticare la celiachia, quanto è importante la conferma istologica?

Le linee guida PG della Società europea di gastroenterologia pediatrica, epatologia e nutrizione suggeriscono che i bambini sintomatici con livelli molto elevati di anticorpi alla transglutaminasi tissutale (>10 volte normali) che hanno anche un risultato positivo del test degli anticorpi endomisiali da un campione di sangue diverso possono essere diagnosticati con malattia celiaca senza conferma patologica. Tuttavia, questa linea guida non è stata ancora accettata negli Stati Uniti, in quanto vi sono diversi aspetti negativi nell’evitare l’endoscopia. È possibile ottenere un risultato del test della transglutaminasi tissutale falso positivo; ad esempio, l’autoimmunità temporanea del glutine può causare ai pazienti un livello di transglutaminasi tissutale positivo ma senza celiachia. L’esecuzione di un’endoscopia consente anche la biopsia di altre aree e l’opportunità di fare altre diagnosi, come l’esofagite eosinofila, che sembra correre insieme alla celiachia sia nei bambini che negli adulti, o forse anche ulcere peptiche o altre condizioni che possono essere perse nei bambini. Negli Stati Uniti, le linee guida sostengono che un risultato positivo del test anticorpale transglutaminasi tissutale dovrebbe indurre una biopsia. Una biopsia può confermare se un paziente ha effettivamente la malattia celiaca e fornire una linea di base per il confronto nel caso in cui siano necessarie biopsie di follow-up (ad esempio, come in un paziente che non risponde a una dieta priva di glutine).

G&H Quali sono stati i principali risultati del suo recente studio su pazienti sottoposti a endoscopia e test sierologici per sospetta celiachia?

PG Io e i miei colleghi abbiamo condotto uno studio su 999 pazienti consenzienti consecutivi a Beirut, in Libano, sottoposti a endoscopia per una serie di motivi. Durante l’endoscopia sono stati notati marcatori per la celiachia e sono state prese biopsie duodenali. I pazienti hanno anche completato un questionario e sono stati sottoposti a test sierologici. La diagnosi di celiachia richiedeva istologia duodenale anomala e sierologia positiva e i pazienti erano classificati come ad alto o basso rischio di celiachia in base a fattori di rischio. Abbiamo scoperto che la presenza dei classici sintomi della celiachia come la diarrea e la perdita di peso non prediceva la presenza della celiachia. Al contrario, la celiachia era più comunemente associata all’etnia (sciita; odds ratio, 5.4; 95% IC, 1,1-26,6), storia di eczema (OR, 4,6; 95% IC, 0,8-28,8), caratteristiche endoscopiche di atrofia dei villi (OR, 64,8; 95% IC, 10,7-391,3), anemia (OR, 6,7; 95% IC, 1,2-38,4) e un test anticorpale transglutaminasi tissutale positivo (OR, 131,7; 95% IC, 29,0-598.6), che era il predittore più forte. L’uso di predittori indipendenti per determinare se un paziente deve sottoporsi a biopsia duodenale è stato associato a una sensibilità del 93% al 100% per diagnosticare la malattia celiaca e un tasso accettabile (22% -26%) di biopsia non necessaria. In confronto, escludendo i test sierologici prima dell’endoscopia ha prodotto una sensibilità del 93% al 94% e una percentuale di biopsia non necessaria del 52% per la diagnosi di celiachia. Pertanto, abbiamo concluso che l’utilizzo solo di sospetti clinici standard e risultati endoscopici era associato a un significativo tasso di miss per la celiachia, mentre l’utilizzo di fattori di rischio per determinare quali pazienti richiedevano la biopsia massimizzava la diagnosi di celiachia e minimizzava le biopsie non necessarie.

È interessante notare che i pazienti in uno studio simile in Inghilterra hanno mostrato diversi fattori predittivi per avere la malattia celiaca. Ciò significa che, per essere convenienti, gli endoscopisti devono determinare come sono i pazienti nella loro area. Uno dei motivi per cui abbiamo condotto questo studio è stato quello di vedere se ci potesse essere un approccio economico per evitare la biopsia. Non tutti i pazienti richiedono la biopsia, ma, allo stesso tempo, non vogliamo perdere la malattia in nessun paziente. Studiando la popolazione di pazienti circostante, può essere possibile sviluppare un algoritmo per biopsying persone selezionate in modo che quelli ad alto rischio per la malattia celiaca sono identificati mentre quelli a basso rischio rinunciare biopsia. Sfortunatamente, tale studio non è stato ancora condotto negli Stati Uniti.

G&H Ci sono nuovi sviluppi nell’uso dell’endoscopia per diagnosticare la celiachia?

PG Diversi gruppi hanno esaminato modi di targeting biopsie per aumentare la resa, come ad esempio utilizzando cromoendoscopia o immersione in acqua ingrandimento endoscopia. Nelle mani degli investigatori, queste tecniche sembrano essere efficaci nel migliorare la resa; tuttavia, non sono ancora ampiamente disponibili o utilizzati, e gli endoscopisti non sono ancora stati addestrati in essi, quindi queste tecniche non sono per l’uso di routine in questa fase.

G&H Quali ulteriori ricerche sono necessarie?

PG Abbiamo bisogno di un buon studio economico sul ruolo dell’endoscopia e della biopsia nella diagnosi della celiachia negli Stati Uniti. I miei colleghi e io abbiamo recentemente condotto uno studio sulla malattia da reflusso refrattario, poiché alcune persone con reflusso hanno la celiachia che migliora quando seguono una dieta priva di glutine. Questo è tradizionalmente un gruppo che è associato con la malattia celiaca, ma c’è bisogno di più ricerca su tutti gli aspetti della malattia celiaca per evidenziare come il comune, la condizione è e perché così tanti diversi medici, tra cui endoscopisti, entrano in contatto con esso su base regolare, ma ancora non sono in grado di diagnosticare tutti questi pazienti.