DISCUSSIONE

La decompressione microvascolare è una procedura chirurgica, intrapresa dopo il fallimento della terapia medica, o quando la terapia medica ha effetti avversi intollerabili, per TN. Tutti i nostri pazienti hanno una risonanza magnetica pre-operatoria, per valutare la presenza di un ciclo vascolare adiacente al ganglio del nervo trigemino: l’identificazione di un ciclo vascolare che comprime il nervo trigemino ha dimostrato di essere associata a un risultato migliore dopo MVD. 14

Oltre all’approccio aperto, è stata descritta anche la decompressione microvascolare completamente endoscopica-consentendo un approccio meno invasivo a questa procedura, senza un aumentato rischio di complicanze secondo alcune prove pubblicate. 15

A causa della vicinanza al nervo cranico VIII, la perdita dell’udito post-operatoria è una possibilità, con un’incidenza riportata in letteratura dell ‘ 1,1-1,3%. 13,16 Le risposte uditive evocate dal tronco cerebrale possono essere monitorate intra-operativamente nel tentativo di prevenire la perdita dell’udito. 17 Come descritto sopra, tutti i nostri pazienti hanno subito potenziali evocati uditivi intraoperatori. Tuttavia, entrambi i pazienti che hanno sperimentato la sordità post-operatoria avevano potenziali evocati uditivi normali fino alla chiusura della pelle. Altre potenziali complicanze includono paralisi facciale, perdita sensoriale facciale, emorragia postoperatoria, perdita di liquido cerebrospinale e meningite. 13

In questo studio, ad una media di 254 giorni dopo l’intervento, 24 pazienti (76%) hanno avuto un esito soddisfacente (punteggio di Barrow ≤3), mentre 8 (24%) hanno riportato un esito insoddisfacente (Figura 3). Uno studio del 2010 su 372 pazienti trattati con decompressione microvascolare tra il 1982 e il 2005 per TN refrattivo alla terapia medica ha riferito che l ‘ 84% dei pazienti era privo di dolore, senza bisogno di farmaci, a un anno e che il 71% era privo di dolore senza bisogno di farmaci a 10 anni dopo l’intervento. 14

Decompressione del nervo trigemino: esiti chirurgici microvascolari.

Un ulteriore studio ha seguito 1185 pazienti trattati con decompressione microvascolare in un importante centro neurochirurgico nordamericano per un periodo di 19 anni, e ha trovato risultati più paragonabili ai risultati che stiamo riportando. A un anno, il 75% dei pazienti ha riportato una risposta completa all’intervento chirurgico, con un ulteriore 9% che ha riportato una risposta parziale. Dieci anni dopo l’intervento, il 64% dei pazienti ha riportato un sollievo completo e il 4% ha riportato un sollievo parziale. 16

In termini di complicanze post-operatorie (Tabella 2), quelle più comunemente riscontrate in questa coorte di pazienti sono state; Perdita di liquido cerebrospinale (4 pazienti, 12%) infezione della ferita (4 pazienti, 12%), perdita dell’udito (2 pazienti, 6%). C’era un ematoma cerebellare post-operatorio minore che non richiedeva un intervento neurochirurgico. Nessun paziente ha sviluppato una paralisi facciale dopo l’operazione.

I limiti di questo studio sono la piccola dimensione del campione, la natura retrospettiva dello studio e del periodo di follow-up relativamente breve. La ragione per la disparità tra i risultati del nostro centro e quelli riportati in letteratura possono essere: il metodo utilizzato per valutare i risultati; pazienti con una lunga durata dei sintomi pre-operatoria può essere di falsare i dati – il tempo medio dalla diagnosi alla chirurgia nella nostra coorte di pazienti è stata di 6 anni, con un paziente che soffre di TN per 16 anni prima di essere sottoposti a decompressione microvascolare-c’è una chiara evidenza da un numero di studi longitudinali che di lunga durata di TN prima dell’intervento è un fattore prognostico negativo. 16,18-19

Sebbene consideriamo la MVD come un’opzione di trattamento gold standard in pazienti con TN refrattari alla gestione medica o che non hanno risposto alla MVD, sono disponibili procedure alternative e meno invasive e possono essere considerate nei pazienti anziani con comorbilità significative o nei pazienti con SM, che spesso hanno scarsi risultati dopo MVD. 20 La micro-compressione a palloncino è una procedura intrapresa per via percutanea, sotto guida fluoroscopica, che mira a schiacciare il nervo contro la base del cranio, mentre passa attraverso il forame ovale. Lo svantaggio principale di questa procedura è che spesso porta a intorpidimento del viso che alcuni pazienti potrebbero non essere disposti ad accettare. I risultati a lungo termine non sono così favorevoli come quelli con MVD: un’ampia analisi retrospettiva di 901 pazienti trattati con micro-compressione a palloncino ha descritto il sollievo dal dolore senza bisogno di farmaci nel 67% dei pazienti a un anno e nel 48% dei pazienti a sedici anni dopo la procedura. 21

Un’ulteriore modalità di trattamento utilizzata quando la MVD non è considerata adatta è l’uso della radiochirurgia stereotassica, erogando radiazioni mirate alla zona di ingresso della radice del nervo trigemino. È meno efficace di MVD, con tassi di sollievo dal dolore, senza l’uso di farmaci, a dieci anni riportati in una serie pubblicata di recente per essere 51.5%. 22 C’è anche un ritardo nell’insorgenza del sollievo dal dolore dopo la procedura, rispetto alla MVD e alla compressione del palloncino, che dovrebbe portare a sollievo dal dolore immediatamente dopo la procedura.