Il dogma chirurgico sostiene che la perforazione di un viscus cavo, indicata dal pneumoperitoneo sull’imaging, richiede l’esplorazione addominale.(1, 2) Esistono cause non chirurgiche di pneumoperitoneo, ma quando la perforazione è la presunta eziologia dell’aria libera nell’addome, la riparazione operativa della perforazione è stata standard.(3, 4) Si verifica una gestione non operativa di successo dei visceri perforati, ma è generalmente riservata ai pazienti con risultati clinici rassicuranti.(5-7) Occasionalmente i chirurghi incontrano pazienti con un viscus perforato i cui risultati clinici suggeriscono che l’esplorazione addominale è necessaria, ma che hanno malattie potenzialmente letali che rendono l’operazione infida e il suo valore discutibile. L’assistenza focalizzata sul comfort per questi pazienti è associata a una mortalità del 100% a 30 giorni, ma poco è stato scritto sull’esperienza di questi pazienti.(2) I chirurghi hanno poca guida per la consulenza di pazienti e famiglie circa l’esito della gestione non operativa.

Presentiamo qui una serie di casi di otto pazienti del nostro istituto con un viscus cavo perforato trasferito alla nostra unità di cure palliative (PCU) per cure mirate al comfort dopo una decisione di non operare. Abbiamo incluso tutti i pazienti trasferiti alla nostra PCU dal 2012 al 2017 con risultati TC di aria extraluminale nell’addome e una consultazione chirurgica che ha portato alla decisione di non operare, e abbiamo identificato dodici di questi pazienti. I due coautori del chirurgo (MCS, OLG) hanno esaminato i dettagli di questi pazienti e i pazienti sono stati esclusi se la gestione non operativa sarebbe stata probabilmente raccomandata anche in assenza di una diagnosi terminale. Quattro di questi pazienti sono stati esclusi: uno con diverticolite di classe I di Hinchey, due con perforazioni iatrogene contenute e uno con perforazione cecale contenuta dalla sindrome di Olgilvie. Gli autori hanno ritenuto che ai restanti otto pazienti sarebbe stato probabilmente raccomandato di sottoporsi a un’esplorazione chirurgica se non fosse stato per le loro diagnosi limitanti la vita (Tabella 1).

In PCU, i pazienti in genere ha ricevuto ampio spettro di antibiotici per via endovenosa, mentre erano in allerta e in grado di spendere di più significativo, sveglio il tempo con i loro cari. Questi antibiotici sono stati interrotti quando il medico curante delle cure palliative ha ritenuto che non fornissero più benefici clinici. I fornitori di cure palliative comunicavano regolarmente con il paziente o il surrogato del paziente su cicli giornalieri e, se necessario, quando le condizioni del paziente cambiavano per aiutare a giudicare se il trattamento in corso dell’infezione intraabominale stava fornendo benefici clinici. La sonnolenza persistente è stata la ragione principale per interrompere gli antibiotici. I pazienti che sono rimasti svegli e interattivi hanno generalmente completato un ciclo di antibiotici da 5 a 7 giorni. Nell’unità di cure palliative, i pazienti hanno ricevuto cure mirate al comfort e disturbi minimi per il monitoraggio. Il dolore è stato generalmente gestito con oppioidi parenterali intermittenti in modo controllato dal paziente o somministrato dall’infermiere, a seconda dello stato mentale del paziente. Le infusioni continue di oppioidi sono state utilizzate se la frequenza del bisogno era alta. I pazienti che potevano tollerare farmaci orali sono stati offerti oppioidi enterali per un sollievo dal dolore più duraturo. La nausea è stata gestita con una combinazione di ondansetron e prometazina con l’aggiunta di proclorperazina o aloperidolo secondo necessità. Le famiglie potevano visitare senza limiti e le diete erano liberalizzate per consentire ai pazienti di mangiare se avevano fame.

Di questi otto pazienti, quattro sono morti in ospedale, ma gli altri quattro sono sopravvissuti alla dimissione con hospice. Con questi pochi pazienti, è difficile trarre conclusioni sui fattori associati alla sopravvivenza alla dimissione, ma tutti coloro che sono morti in ospedale hanno avuto peritonite, acidosi lattica o entrambi, mentre nessuno dei sopravvissuti ha avuto nessuna di queste caratteristiche. La costellazione di scoperte nei pazienti che hanno continuato a morire in ospedale avrebbe certamente richiesto l’esplorazione operativa se non fosse per le loro diagnosi terminali.

Tuttavia, i quattro sopravvissuti hanno avuto anche presentazioni cliniche che avrebbero spinto molti chirurghi ad operare in assenza di una diagnosi terminale. Il paziente 5 ha subito una perforazione viscerale da paracentesi. Sebbene non avesse la peritonite, aveva una significativa tachicardia e tachipnea, un addome diffusamente tenero e disteso e leucocitosi insieme a una moderata quantità di aria diffusa in tutto l’addome. Il paziente 6 aveva una rottura di una anastomosi intestinale piccola di due settimane che presentava una tenerezza addominale diffusa senza peritonite, normali segni vitali e una lieve leucocitosi. La sua TAC ha mostrato solo un piccolo volume di aria extraluminale proveniente dall’anastomosi, ma non sembrava contenuta. Il paziente 7, aveva diverticolite perforata con dolore addominale diffuso e aria in tutto l’addome e una lieve leucocitosi. Infine, il paziente 8 ha subito una perforazione dell’arto afferente della sua ricostruzione di Whipple quando il suo cancro duodenale si è ripresentato. In precedenza aveva subito un ictus, che era probabilmente l’eziologia del suo stato mentale alterato. I suoi segni vitali erano normali e il suo addome era disteso ma non tenero. Per quanto riguarda i risultati per lui sono stati un numero di globuli bianchi di 18,2 e una TC che mostra aria moderata in tutto l’addome, suggerendo che la perforazione non era contenuta.

Questi quattro avevano ciascuno una costellazione di risultati che in pazienti più sani avrebbero potuto portare ad un intervento chirurgico emergente. La capacità di questi pazienti di sopravvivere per diversi giorni ed essere abbastanza stabile da essere dimessa in hospice indica che un tale risultato è un’importante possibilità per i chirurghi di discutere con pazienti malati terminali con un viscus cavo perforato. Questi quattro pazienti hanno vissuto diversi giorni al di fuori di un’unità di terapia intensiva senza ventilazione meccanica in un ambiente in cui potevano interagire con i loro cari, il che quasi certamente non sarebbe stato il caso se avessero subito un’anestesia generale e un’operazione. Sebbene il rapido declino e la morte del viscus perforato rimangano probabili, questo corso non è inevitabile.

Questa piccola serie di casi offre alcune indicazioni per i chirurghi che incontrano la difficile situazione di un paziente malato terminale con un viscus perforato. Questa serie mostra che è una falsa dicotomia vedere il funzionamento come “fare tutto” e la gestione non operativa come ” non fare nulla.”L’assistenza focalizzata sul comfort ospedaliero è una strategia di trattamento valida e appropriata che può consentire ai pazienti di trascorrere più dei loro ultimi giorni con le loro famiglie, evitare interventi dolorosi e forse anche tornare a casa. Quando il funzionamento non è più probabile che porti la sopravvivenza a lungo termine rispetto al non funzionamento, la gestione non operativa e i suoi potenziali benefici dovrebbero essere seriamente considerati e discussi con questi pazienti.