Nel 1893 Snow presentò quello che potrebbe essere il primo riassunto statistico delle caratteristiche psicologiche dei pazienti con cancro al seno o all’utero.1 Alcune donne 250 con questi tumori sono state descritte come aventi una ” responsabilità generale per i buffet di sfortuna.”Oltre 100 anni dopo troviamo ancora ricercatori preoccupati di mostrare se gli eventi stressanti della vita sono correlati al cancro—come nello studio di questa settimana di Protheroe et al (p 1027).2 Molti credono chiaramente che la vita sia più stressante che mai e che una conseguenza di questo stress onnipresente sia la malattia, incluso il cancro. Sontag descrive questo come una visione metaforica della malattia come ” espressione esteriore del carattere.”3 In termini più pratici, i pazienti con cancro possono credere che la loro malattia derivi da troppo stress e i parenti possono sentirsi in colpa per aver contribuito alla cattiva salute emotiva del paziente. Tali credenze possono anche influire su ciò che le persone fanno per cercare e attenersi al trattamento. È quindi importante avere un’idea chiara di ciò che le prove mostrano.

Due recenti revisioni della letteratura hanno concluso che non ci sono buone prove per alcuna relazione tra eventi di vita stressanti e cancro al seno,4,5 ed entrambi sottolineano che i metodi tipici utilizzati negli studi della relazione sono problematici al meglio. Che cosa dovremmo fare allora di questo studio più recente? I metodi utilizzati sono abbastanza in linea con la ricerca precedente.2 Le donne che frequentano le cliniche del seno a West Leeds dopo aver scoperto un nodulo al seno sospetto, ma prima di apprendere l’esito della biopsia sono state interrogate sullo stress della vita nei cinque anni precedenti. L’esito della biopsia ha quindi identificato quelli con malignità (106) e quelli con malattia benigna (226). Le donne con tumore maligno non hanno avuto più probabilità di sperimentare uno o più eventi di vita gravi (odds ratio aggiustato 0,91) o gravi difficoltà (odds ratio 0,86) nei cinque anni precedenti rispetto a quelle con un nodulo benigno.

Mentre coerente con le recenti revisioni della letteratura, questi risultati sono in contrasto con un precedente rapporto da Chen et al, BMJ, utilizzando metodi molto simili, il che suggerisce che le donne con cancro al seno sono stati quasi 12 volte più probabilità di sperimentare gravi eventi di vita, nello stesso periodo, prima della diagnosi.6 Perché la discrepanza e cosa ci dicono questi risultati sulla relazione tra eventi della vita e cancro al seno?

È discutibile se i metodi utilizzati in uno di questi studi potrebbero mai rappresentare un test adeguato dell’ipotesi di un legame tra stress e cancro. Il richiamo retrospettivo degli eventi della vita nei cinque anni prima di apprendere se una lesione mammaria è maligna o benigna costituisce un test relativamente debole dell’ipotesi, rispetto a buoni studi prospettici. Nello studio di Protheroe et al, anche questa salvaguardia più fondamentale contro il pregiudizio di richiamo è stata ignorata poiché il 30% delle donne con cancro conosceva la loro diagnosi al momento dell’intervista.2

Altre due caratteristiche dei due studi meritano un commento. Entrambi sono descritti come studi di caso-controllo, ma potrebbero essere meglio descritti come trasversali. In un vero studio caso-controllo i controlli sono tratti dalla stessa popolazione dei casi. Tuttavia, le donne con cancro sono considerevolmente più vecchie – una media di 10,6 anni nello studio di Protheroe et al e 7 anni in quello di Chen et al. Molti degli altri studi che utilizzano questi metodi riportano differenze di età simili.5 Non è chiaro fino a che punto questi studi possono controllare per tali grandi differenze di età nelle loro analisi. Questo è importante in quanto l’età si riferisce direttamente al rischio di cancro al seno e di sperimentare particolari eventi della vita.5

Entrambi gli studi utilizzano anche la modellazione multivariata con molti predittori e relativamente pochi eventi di esito—cioè i tumori. Una regola generale è che ci dovrebbero essere almeno 10 eventi di esito per ciascun predittore inserito nel modello,7 quindi le analisi multivariate in questi studi sono probabilmente sovralimentate e le stime instabili. Ciò è particolarmente vero nello studio di Chen et al, in cui12 predittori sono stati inseriti in un modello basato su 41 donne con cancro. Mentre l’aggiustamento per altri fattori dovrebbe portare a stime più precise degli effetti, è vero il contrario nella loro analisi, con l’odds ratio non aggiustato che aumenta da circa 3 a 12 nel modello corretto, con un corrispondente aumento dell’intervallo di confidenza che circonda la stima. Ciò suggerisce che gli eventi della vita sono così correlati con una o più delle altre variabili che è difficile districare il loro effetto. Critiche simili si applicano allo studio di Protheroe et al, con 19 predittori inseriti nel loro modello.

È facile andare a raccogliere buchi nei metodi di questi tipi di studi—e forse ingiusto. Una difficoltà è che l’ipotesi in fase di test è così vaga. Questa non è colpa degli autori; la letteratura non si è sviluppata molto al di là di tale vaghezza. Qualsiasi relazione ipotizzata non sembra riguardare la causalità del cancro (i fattori causali possono funzionare molti anni prima del rilevamento) ma possono avere qualcosa a che fare con lo stress che accelera lo sviluppo delle lesioni o influenza in altro modo la probabilità di diagnosi. L’ipotesi deve essere dichiarata in una forma più biologicamente plausibile per consentire un test più forte dell’associazione. I progetti longitudinali prospettici sarebbero un buon punto di partenza.

Esistono già alcune indicazioni da studi prospettici che non esiste alcuna relazione tra eventi stressanti e cancro. I risultati di uno studio su larga scala nel Regno Unito forniscono poche prove per un’associazione tra lutto in uomini o donne e cancro in seguito.8 Altre ricerche hanno studiato i risultati a lungo termine per i prigionieri durante la seconda guerra mondiale e la guerra di Corea.9 Questi uomini hanno chiaramente sofferto estremi di difficoltà fisiche e mentali, e anche se hanno mostrato la mortalità in eccesso a causa di lesioni accidentali, suicidio, e cirrosi epatica—suggerendo sofferenza psicologica continua—non c’era mortalità in eccesso a causa di cancro. Un secondo studio longitudinale di uomini giapponesi che vivono alle Hawaii non ha mostrato alcuna relazione tra situazioni di vita stressanti e cancro in seguito.10

Le recriminazioni sullo stress della vita reale o immaginato possono essere controproducenti per le persone con cancro e le loro famiglie. Dovrebbero essere rassicurati che le prove scientifiche disponibili non supportano alcun ruolo diretto per eventi di vita stressanti che portano a una diagnosi di cancro.