Non unione del cuneiforme mediale: Un caso raro
Abstract
Le fratture cuneiformi mediali isolate sono piuttosto rare. Il trattamento conservativo è adeguato nella maggior parte dei casi, mentre le fratture deplaced o instabili sono trattate chirurgicamente. La non unione è osservata molto raramente dopo fratture cuneiformi mediali. C’è solo una relazione di caso in letteratura. Questo caso presentato qui è un paziente maschio di 62 anni che ha avuto una frattura cuneiforme mediale isolata derivante dall’impatto di un oggetto metallico in caduta. Il trattamento conservativo è stato eseguito inizialmente. Il paziente è stato diagnosticato come non unione dopo esami fisici e radiologici nove mesi dopo la presentazione alla clinica ambulatoriale. La fissazione interna con una mini piastra e una graffetta dopo la riduzione è stata eseguita chirurgicamente. La regione difettosa è stata riempita con un 2 mL di autotrapianto e l’operazione è stata terminata.
1. Introduzione
Le fratture cuneiformi mediali sono generalmente accompagnate da lesioni articolari alla caviglia, cuboide o tarsometatarsali. Le fratture isolate sono rare. Le fratture cuneiformi accompagnate da lesioni alle articolazioni dei piedi e della caviglia si sviluppano generalmente a causa del carico assiale e delle forze mediolaterali o plantodorsali, mentre le fratture cuneiformi isolate si verificano a seguito di traumi diretti la maggior parte del tempo. Il trattamento delle fratture isolate si basa sul mantenimento della lunghezza del piede preservando le associazioni di cuneiforme con le strutture circostanti. Sebbene il trattamento conservativo sia generalmente soddisfacente, la chirurgia potrebbe essere eseguita in fratture irriducibili o instabili. La non unione è una complicanza raramente vista delle fratture cuneiformi mediali; solo un singolo caso è riportato in letteratura .
2. Case Report
Un paziente maschio di 62 anni si è presentato alla nostra clinica con dolore al piede sinistro con una zoppia. Gonfiore e tenerezza sono stati trovati presenti sul cuneiforme mediale. La sua storia medica passata ha rivelato un trauma nove mesi fa che era stato trattato in modo conservativo. Sono stati ottenuti raggi X diretti antero-posteriori (AP) del piede sinistro e radiografie laterali dirette dei piedi e una tomografia computerizzata (Figure 1 e 2). Le punte di frattura sclerotica e i frammenti di frattura deplaced sono stati interpretati come la non unione del cuneiforme mediale. Il trattamento chirurgico è stato pianificato. Durante l’intervento chirurgico, è stata eseguita un’incisione longitudinale di 4 cm su cuneiforme mediale in anestesia regionale e sono stati esposti frammenti di frattura. Le punte di frattura sclerotica e i tessuti fibrosi sono stati puliti. Dopo che è stata fornita la riduzione, l’osteosintesi è stata eseguita con l’uso di 4 viti, una mini piastra e una graffetta. Abbiamo usato l’autotrapianto per accelerare la guarigione. L’autotrapianto spugnoso dalla cresta iliaca in 2 mL è stato utilizzato per riempire il difetto tra i frammenti di frattura. Sono stati ottenuti roentgenogrammi diretti antero-posteriori e laterali postoperatori (Figura 3).
3. Discussione
Le fratture cuneiformi mediali che sono comunemente parte di una lesione piuttosto complessa che colpisce l’articolazione del piede e della caviglia raramente si verificano come lesioni isolate . La diagnosi è difficile a causa della natura complessa delle strutture anatomiche delle ossa dei piedi. Le fratture non posizionate particolarmente isolate possono essere trascurate con un ritardo nel trattamento di quei pazienti . La presenza di una lesione più complicata nelle strutture circostanti potrebbe mascherare le fratture cuneiformi.
I raggi X del piede a tre vie dovrebbero essere ottenuti per la diagnosi. Quando i roentgenogrammi diretti non sono adeguati per attenuare i sospetti, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e le scansioni ossee potrebbero essere utilizzate nella diagnosi . La tomografia computerizzata è efficace nel valutare le strutture corticali, deplacement e dislocazione quando roentgenograms diretti sono inadeguati . D’altra parte, la risonanza magnetica è più utile nella diagnosi precoce delle fratture dovute a microtraumi .
Le fratture cuneiformi mediali isolate sono comunemente non spostate e stabili e quindi possono essere trattate in modo conservativo con 6-8 settimane di immobilizzazione con una gamba corta. Le fratture deplaced, d’altra parte, dovrebbero essere ridotte e fissate internamente per mantenere la riduzione quando necessario . In questo modo, la lunghezza del piede può essere mantenuta con una diminuzione del tasso di complicanze.
Nei casi con sospetto di frattura cuneiforme, il cuneiforme mediale bipartitico che è definito come una variante dell’anatomia normale dovrebbe anche essere considerato nella diagnosi differenziale . La direzione e il piano della frattura sono importanti radiologicamente. La direzione verso il piano coronale è solitamente presente nelle fratture, mentre una direzione planare più orizzontale si trova nel cuneiforme mediale bipartito .
La non unione dopo frattura cuneiforme mediale isolata è una complicanza estremamente rara. Durante la revisione della letteratura che abbiamo eseguito per cercare questa entità è stato riscontrato un solo rapporto di caso. Deplacement dei frammenti di frattura, instabilità della linea di frattura, e il tessuto molle in mezzo potrebbero aver contribuito alla non unione nel nostro caso. La nonunione può svilupparsi anche nelle fratture del cuneiforme mediale che in realtà ha un’alta tendenza all’unione soprattutto nelle fratture con frammenti deplacati, oltre alla presenza di altri fattori che aprono la strada alla nonunione.
Raccomandiamo la terapia chirurgica nelle fratture cuneiformi mediali, specialmente con un alto tasso di deplacement o sviluppo di deplacement durante il follow-up.
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