Abstract

Introduzione: Un nervo laringeo non corrente (NRLN) è una rara variazione anatomica in cui il nervo entra nella laringe direttamente dal nervo vago cervicale. Case Report: Presentiamo 2 pazienti sottoposti a chirurgia tiroidea per malattia benigna. Intraoperativamente, sono stati identificati il tipo 2a e 1 NRLN. A causa della frequente associazione con un’anomalia vascolare, sono stati eseguiti un’ecografia e una tomografia computerizzata che hanno mostrato un’arteria succlavia aberrante destra con un decorso retroesofageo e un tronco comune delle carotidi comuni in entrambi i pazienti. Discussione e conclusione: La presenza di un NRLN è un rischio importante durante le procedure chirurgiche e il chirurgo deve essere consapevole della possibilità della sua esistenza. La NRLN può essere associata a rare anomalie vascolari, come l’arteria lusoria e un tronco bicarotide. Questo documento rivela questa associazione in 2 pazienti per la prima volta.

© 2015 European Thyroid Association Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il nervo laringeo ricorrente (MARTA) è un ramo del nervo vago fornendo motore e funzione sensibile alla laringe . Di solito descrive un ciclo mentre gira verso l’alto, passando sotto l’arteria succlavia a destra e ricorrendo intorno al legamentum arteriosum a sinistra. Un nervo laringeo non corrente (NRLN) è una rara variazione anatomica in cui il nervo entra nella laringe direttamente dal nervo vago cervicale, senza scendere al livello toracico . È stato riportato nello 0,3-0,8% della popolazione sul lato destro, essendo estremamente raro sul lato sinistro (0,004%).

Questa anomalia promuove un’elevata suscettibilità ai danni durante l’intervento chirurgico alla tiroide , potenzialmente con conseguente raucedine permanente e, se bilaterale, potrebbe portare ad afonia o dispnea pericolosa per la vita . L’ecografia preoperatoria o la tomografia computerizzata possono fornire indizi sull’esistenza di un NRLN, evitando così lesioni iatrogene al nervo .

Questo documento riporta 2 casi di identificazione intraoperatoria NRLN e descrive le caratteristiche radiologiche e anatomiche rilevanti di questa anomalia.

Case Report

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la pubblicazione di questo case report e delle sue immagini di accompagnamento.

Il primo paziente era una donna asintomatica di 56 anni inviata al nostro reparto con una neoplasia follicolare di 20 mm (classificazione Bethesda) nel lobo destro della tiroide e un nodulo adiacente, non biopsiato, di 9 mm. La storia precedente e l’esame fisico erano insignificanti e la funzione tiroidea era normale.

Il secondo paziente era una donna di 55 anni con gozzo multinodulare. Aveva una storia familiare di chirurgia tiroidea e presentava noduli elastici bilaterali di 3 cm all’esame fisico e all’ecografia, con normale funzione tiroidea. Le biopsie hanno rivelato noduli colloidi.

Il primo paziente è stato sottoposto a lobectomia tiroidea destra e istmectomia e il secondo ha subito una tiroidectomia totale. Durante la procedura, la ghiandola tiroidea e i vasi sanguigni sono stati esposti. Poiché non è stato possibile identificare l’RLN sul lato destro utilizzando i soliti punti di riferimento anatomici, è stata sollevata la possibilità di un NRLN.

Nel primo paziente, abbiamo identificato un ramo del nervo vago destro, che entra nella laringe accanto al legamento di Berry, quasi ad angolo retto, senza alcuna apparente ricorrenza (fig. 1 bis). Il nervo era compatibile con un NRLN di tipo 2a, come definito da Toniato et al. . Nel secondo paziente, abbiamo trovato un NRLN che mostra un corso parallelo ai vasi del polo superiore (fig. 1b), compatibile con un tipo 1 NRLN.

Dopo aver sezionato la tiroide dalla trachea e dal legamento di Berry, abbiamo completato con successo l’intervento. Il rapporto istopatologico ha mostrato un 1.1-cm, adenoma follicolare parzialmente cistico nel primo caso e un gozzo multinodulare adenomatoso nel secondo. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo in entrambi i pazienti.

A causa della frequente associazione di NRLN con anomalie vascolari, sono state eseguite un’ecografia e una tomografia computerizzata postoperatoria e in entrambi i pazienti abbiamo trovato un tronco comune delle 2 carotidi comuni e un’arteria succlavia aberrante destra con un decorso retroesofageo (fig. 2).

Poiché i 2 pazienti erano asintomatici, non sono state prese in considerazione ulteriori misure al riguardo. Sono stati informati dell’anomalia congenita e dell’eventuale sintomatologia in futuro.

Discussione

Ci sono molte descrizioni delle variazioni del RLN. L’RLN di solito corre nel solco tracheoesofageo (50-77%), nell’area paratracheale (17-40%) e nell’area paraesofagea (6%) o all’interno del parenchima tiroideo (4%) e può dividersi in 2 o 3 rami prima di entrare nella laringe . D’altra parte, i casi di un NRLN, riportati per la prima volta da Stedman nel 1823, in cui il nervo entra nella laringe direttamente dal nervo vago senza ricorrere sono stati spesso trovati incidentalmente durante la chirurgia tiroidea. Tutte queste variazioni aumentano il rischio di lesioni nervose durante la tiroidectomia.

Negli studi sui cadaveri, il nervo laringeo inferiore non corrente si verifica molto raramente, con un’incidenza dello 0,3-0,8% . Nella più grande serie riportata, incluse 6.637 osservazioni dell’RLN durante l’intervento chirurgico al collo, la frequenza di un NRLN era dello 0,54% (17 casi su 3.098) sul lato destro e dello 0,07% a sinistra (2 casi su 2.846), corrispondente a una prevalenza globale dello 0,32% . Tuttavia, la vera incidenza di NRLN può essere più alta (6%) del previsto, come suggerito da studi di neuromonitoraggio intraoperatorio .

L’RLN è il nervo del sesto arco branchiale, che, con la discesa del cuore, passa sotto il sesto arco aortico e sale alla laringe. Sul lato destro, la porzione distale del 6 ° e 5 ° arco aortico scompare e il nervo si sposta sotto il 4 ° arco aortico, che diventa la futura arteria succlavia. Occasionalmente, il 4 ° arco scompare e l’arteria succlavia nasce direttamente dall’aorta (arteria succlavia aberrante o arteria lusoria), distalmente all’arteria succlavia sinistra normalmente posizionata e attraversa retroesofagealmente l’arto superiore (destro). In questi casi il nervo si muove cranialmente e origina direttamente dal vago dove diventa un NRLN . L’incidenza di questa malformazione vascolare è riferito alto come 0,5-2% della popolazione generale. Anche se di solito è asintomatico, quasi il 5% di questi pazienti manifesta disfagia (disfagia lusoria) o sintomi correlati alla tortuosità arteriosa, all’aterosclerosi precoce e raramente alla formazione di aneurismi . Può essere associato a diverse anomalie cardiovascolari congenite e sindromi cromosomiche e di altro tipo. Le variazioni anatomiche associate all’arteria lusoria includono l’origine anormale dell’arteria vertebrale destra dall’aorta o dall’arteria carotide comune destra, la presenza di un tronco carotideo comune, un dotto toracico destro e un NRLN destro. La combinazione di un’arteria lusoria e un tronco bicarotide appare raramente nella popolazione. Questo tronco, un’altra variazione di ramificazione dell’arco aortico, nasce dall’arco aortico e poi si biforca nelle arterie carotidi comuni destra e sinistra, creando così un’origine comune per le 2 arterie carotidi comuni . Secondo la classificazione di Piersol, in cui le anomalie aortiche sono classificate in 5 gruppi, questo caso appartiene al gruppo 2 (arteria succlavia aberrante destra) più il gruppo 5 (tronco comune di carotidi comuni). A nostra conoscenza, queste variazioni anatomiche sono state descritte solo nei cadaveri, essendo la prima volta che queste anomalie vascolari sono state associate a un NRLN nei pazienti. Sul lato sinistro, il NRLN si verifica meno frequentemente ed è solitamente associato a situs inversus o ad un arco aortico destro .

Inoltre, sono stati descritti 3 tipi di NRLN (fig. 3). Nel tipo 1, il nervo corre con il peduncolo vascolare superiore della ghiandola tiroidea. Nel tipo 2a, corre sopra il tronco dell’arteria tiroidea inferiore. Nel tipo 2b, corre sotto il tronco o tra i rami dell’arteria tiroidea inferiore .

Considerando la probabilità di danneggiare il nervo durante l’intervento chirurgico, sono state sviluppate alcune linee guida per prevenire un rischio chirurgico maggiore. Il modo migliore per evitare danni al nervo durante la tiroidectomia è identificare il nervo con una dissezione diligente sistematica basata sui soliti punti di riferimento anatomici e tenendo sempre presente la possibilità di una variazione anatomica. Liu et al. ha suggerito che qualsiasi legame trasversale (ad eccezione della vena tiroidea media) non dovrebbe essere tagliato a meno che l’RLN non sia identificato e conservato, prevenendo così la paresi postoperatoria della piega vocale. Il neuromonitoraggio intraoperatorio può anche essere uno strumento utile per comprendere l’anatomia e la fisiologia del nervo laringeo inferiore .

La diagnosi preoperatoria di NRLN e delle sue anomalie arteriose associate è anche teoricamente possibile con studi di imaging . Alcuni studi hanno riportato una precisione del 100% per l’ecografia nel rilevare anomalie vascolari associate a NRLN , consentendo una prima identificazione del nervo e la prevenzione delle lesioni . La tomografia computerizzata viene anche utilizzata come esame di routine prima dell’intervento chirurgico alla tiroide in alcune istituzioni per questo scopo . Tuttavia, l’uso sistematico preoperatorio dei metodi di imaging non è ancora raccomandato.

Conclusione

La presenza di un NRLN è un rischio importante durante le procedure chirurgiche. Il suo danno dovrebbe essere evitato mediante identificazione del nervo intraoperatorio, con dissezione diligente sistematica basata sui soliti punti di riferimento anatomici e consapevolezza della possibilità della sua esistenza.

La NRLN può essere associata a rare anomalie vascolari, come l’arteria lusoria e un tronco bicarotide. Questi risultati sono stati precedentemente descritti in cadaveri, ma questo documento rivela questa associazione in 2 pazienti per la prima volta. Un’approfondita conoscenza preoperatoria dell’anatomia radiologica e chirurgica sembra molto importante per il miglioramento degli esiti chirurgici.

Dichiarazione di divulgazione

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