Prologo:

Per più di trent’anni i piani di assicurazione sanitaria pubblica e privata hanno usato il termine necessità medica come segnaposto per definire i limiti della loro copertura previdenziale, nonostante il diffuso disaccordo sul suo significato. Inizialmente, la necessità medica è stata utilizzata per garantire che i fornitori fossero pagati per i servizi eseguiti. Ora, Linda Bergthold sostiene, viene utilizzato principalmente come strumento per controllare l’uso di risorse scarse. La necessità medica ha assunto una maggiore importanza, in particolare a causa della crescita dell’assistenza gestita e dei sistemi sanitari integrati e dello sviluppo di nuove tecnologie e trattamenti costosi. Poiché questo termine non è definito e quindi aperto all’interpretazione, il suo uso come base delle decisioni di copertura può comportare costose controversie per risolvere controversie tra fornitori, pagatori e pazienti. Diverse domande devono essere affrontate: quali criteri devono soddisfare un trattamento, un servizio o una fornitura per essere coperti dall’assicurazione? Chi dovrebbe prendere queste decisioni? Infine, come dovrebbero essere risolti i conflitti? In questo documento, che è stato presentato ad un simposio di aprile 1995 sulla necessità medica sponsorizzato dal National Institute for Health Care Management e dall’Agenzia per la politica e la ricerca sanitaria a Washington, DC, Bergthold discute l’uso storico e attuale della necessità medica e l’impatto del dibattito sulla riforma sanitaria nazionale sul termine. Suggerisce anche modi per chiarire il termine e presenta alternative per sostituirlo del tutto. Bergthold è un vice-presidente di Lewin-VHI, a Sausalito, California. Lavora nelle politiche pubbliche dell’azienda e nelle pratiche di organizzazione sanitaria, concentrandosi sulla riforma sanitaria statale, sulla progettazione dei benefici e sulla pianificazione strategica. Prima di questo, è stata una preside di William M. Mercer, Inc., a San Francisco. Ha fatto parte della task force di riforma sanitaria della Casa Bianca come cocair del gruppo di lavoro sulla copertura dei benefici. Bergthold ha conseguito un dottorato in sociologia presso l’Università della California, Santa Cruz.

Abstract: Il termine necessità medica è stato principalmente un segnaposto nei piani assicurativi per oltre trent’anni. Più recentemente, il dibattito sulla riforma sanitaria nazionale e il contenzioso sulle smentite di costosi trattamenti sperimentali hanno rotto il termine in una discussione aperta su ciò che è un servizio necessario e chi dovrebbe decidere se è coperto. Questo documento riassume la storia del termine e la sua evoluzione da un concetto assicurativo controllato dai medici praticanti a uno strumento di razionamento utilizzato dagli amministratori assicurativi. In che modo gli sforzi nazionali di riforma hanno affrontato questa terminologia e come dovremmo definire la necessità medica in un sistema di consegna in evoluzione?