Un uomo di 62 anni viene valutato durante una visita di routine. Egli è asintomatico e cammina 1 miglio quasi tutti i giorni della settimana. L’anamnesi è significativa per stenosi aortica, diabete mellito di tipo 2, ipertensione e iperlipidemia. I farmaci sono aspirina, metformina, lisinopril, metoprololo e rosuvastatina.

All’esame fisico, il paziente è afebrile, la pressione sanguigna è 130/66 mm Hg, la frequenza cardiaca è 68/min e la frequenza respiratoria è 14 / min. BMI è 29. L’esame cardiaco rivela un soffio sistolico precoce di grado 2/6 alla base cardiaca. Gli upstroke carotidei sono normali. Il resto dell’esame è insignificante.

Studi di laboratorio dimostrano un livello totale di colesterolo sierico di 150 mg / dL (3,89 mmol/L). L’elettrocardiogramma rientra nei limiti normali. L’ecocardiogramma di 1 anno fa mostra una velocità di picco di 2,0 m / s, gradiente transaortico medio di 13 mm Hg, area della valvola aortica di 1,5 cm2 e frazione di eiezione conservata.

Quale dei seguenti è la gestione più appropriata?

A. Ecocardiogramma
B. Studio di perfusione di esercizio
C. Esercizio stress test
D. Nessun test aggiuntivo

MKSAP Risposta e critica

La risposta corretta è D: Nessun test aggiuntivo. Questo articolo è disponibile per gli abbonati MKSAP 17 come articolo 65 nella sezione Medicina cardiovascolare. Maggiori informazioni sono disponibili online.

Questo paziente deve continuare la terapia in corso; non sono indicati ulteriori test al momento. La principale causa di morte nei pazienti con diabete mellito è la malattia cardiovascolare, ma i test di routine per la malattia coronarica (CAD) in pazienti asintomatici con diabete non riducono la mortalità. Il trattamento aggressivo dei fattori di rischio cardiovascolare, tuttavia, migliora i risultati e riduce la mortalità come visto nello studio Steno-2. In questo studio, intervento intensivo con modificazione del comportamento e interventi farmacologici multipli volti a raggiungere livelli di emoglobina A1c inferiori al 6,5%, pressione sanguigna inferiore a 130/80 mm Hg e livelli di colesterolo totale sierico inferiori a 175 mg/dL (4.53 mmol / L) ha portato ad una riduzione del 53% delle malattie cardiovascolari in un follow-up di quasi 8 anni. La gestione continuata dei fattori di rischio in questo paziente è quindi la scelta più appropriata.

Questo paziente non ha bisogno di un ecocardiogramma. È asintomatico e il mormorio descritto è coerente con una lieve stenosi aortica supportata dal suo ecocardiogramma 1 anno fa. Dovrebbe sottoporsi a una valutazione clinica annuale ed ecocardiografia ogni 3-5 anni. L’ecocardiografia in questo momento in assenza di un cambiamento clinico non è necessaria.

Se un test di screening dovesse essere eseguito prima dell’esercizio, un test di stress da esercizio sarebbe il test più appropriato; l’imaging di perfusione da esercizio non fornisce ulteriori informazioni. Nello screening di routine di pazienti con diabete nello studio DIAD, nonostante il 22% dei pazienti abbia evidenza di difetti di perfusione su CT a emissione di singolo fotone, la maggior parte dei quali erano piccoli, i tassi di mortalità non sono stati modificati rispetto ai pazienti che non sono stati sottoposti a screening. I tassi di evento erano bassi in entrambi i gruppi, a circa 3% in quasi 5 anni.

Il 2012 U. S. Dichiarazione della Task Force dei servizi preventivi sullo screening per CAD con elettrocardiografia (ECG) raccomandata contro lo screening con ECG a riposo o esercizio fisico per la previsione di eventi CAD in adulti asintomatici a basso rischio di eventi CAD e ha dichiarato che le prove sono insufficienti per valutare l’equilibrio dei benefici e dei danni dello screening in adulti asintomatici a rischio intermedio o elevato di eventi CAD. Le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2002 hanno anche concluso che non vi sono prove a sostegno dei test di routine negli adulti asintomatici, ma hanno concluso che è ragionevole esaminare la CAD in pazienti asintomatici con diabete che intendono iniziare un programma di esercizi vigorosi.

Punto chiave

• Lo screening di routine per la malattia coronarica in pazienti asintomatici con diabete mellito non riduce la mortalità.