di Peter N Riskind, MD, Ph. D.

In contrasto con l’insidioso sviluppo subacuto del mal di testa nella maggior parte dei pazienti con tumori ipofisari, i pazienti con apoplessia ipofisaria possono manifestare mal di testa acuti e gravi, forse associati a segni e sintomi di irritazione meningea (torcicollo, fotofobia), pleocitosi del liquido cerebrospinale o paresi occulomotoria. Le scansioni CT di routine della testa saltano occasionalmente la sella, quindi la presenza di sangue o una massa all’interno della sella non può essere rilevata e i pazienti possono essere mal diagnosticati con meningite o aneurisma. Poiché l’apoplessia ipofisaria rappresenta un’emergenza neurochirurgica, l’LMr deve essere usato in pazienti con sintomi indicativi di questo disturbo. È stata riportata anche una forma subacuta di apoplessia ipofisaria. I pazienti con apoplessia ipofisaria subacuta sperimentano mal di testa gravi e/o frequenti per settimane o mesi e hanno prodotti eme all’interno del sella su scansioni MRI.

Nella maggior parte dei casi, il mal di testa non è attribuibile agli effetti diretti del tumore pituitario e devono essere considerate cause indirette. Generalmente, gli effetti indiretti dei tumori ipofisari sono causati da una ridotta secrezione di ormoni ipofisari e si manifestano con la promozione di mal di testa “vascolari” (ad esempio emicrania). La principale eccezione a questa regola riguarda il potenziale per i pazienti acromegalici di sviluppare mal di testa secondari all’osteoartrite cervicale. Il mal di testa vascolare può essere esacerbato in associazione con interruzione della normale ciclicità mestruale e ridotta secrezione di steroidi gonadici (ad esempio da iperprolattinemia o carenza di gonadotropine). Iperprolattinemia, ipotiroidismo e ipertiroidismo possono anche avere effetti diretti indipendenti dagli ormoni gonadici. Mal di testa sono comuni in acromegalia, e nella maggior parte dei casi l’eziologia non è ben compresa.

Bromocriptina o altri agonisti della dopamina occasionalmente provocano forti mal di testa. Quando ciò si verifica, è importante riconoscere che la bromocriptina è stata segnalata come causa di apoplessia ipofisaria e potrebbe essere necessario eseguire una risonanza magnetica o TC per escludere infarto o emorragia all’interno dell’ipofisi. Una volta stabilito che il paziente non sta infartuando l’ipofisi, è generalmente sicuro trattare il mal di testa sintomaticamente (non con un farmaco contenente ASA) e considerare terapie alternative per il prolattinoma se il problema rimane grave.

I pazienti con tumore pituitario con mal di testa vascolare sono generalmente abbastanza sensibili ai farmaci standard per l’emicrania profilattica (ad esempio antidepressivi triciclici, verapamil, beta-bloccanti). È meglio iniziare la terapia con farmaci a bassissima dose (ad es. 10 mg di amitriptilina prima di coricarsi) e resistere all’impulso di aumentare rapidamente la dose a livelli più elevati. Spesso i pazienti hanno una risposta eccellente a 10-30 mg di un antidepressivo triciclico, anche se può richiedere fino a sei o più settimane per raggiungere il beneficio finale. La scelta dell’antidepressivo triciclico dovrebbe essere basata sugli effetti collaterali desiderati (ad esempio più sedazione o meno sedazione) Gli antidepressivi serotonin-selettivi sono generalmente meno efficaci per il mal di testa rispetto ai triciclici, anche se alcuni pazienti rispondono bene a questi agenti. In alcuni casi può essere necessario utilizzare una terapia di associazione (ad esempio verapamil più un triciclico).

Sebbene le terapie “abortive” per il mal di testa come cafergot o imitrex siano probabilmente efficaci nei pazienti con tumori ipofisari, credo che sia prudente evitare questi farmaci nei pazienti con macroadenomi a causa del potenziale di precipitazione dell’apoplessia ipofisaria.