Definizione/Descrizione

malattia Degenerativa del disco (DDD) rappresenta una vasta categoria di dolore alla schiena derivanti da o connessi con la degenerazione dei dischi intervertebrali. Comporta un processo in cui i dischi intervertebrali perdono altezza e idratazione. Quando ciò si verifica, i dischi non sono in grado di svolgere le loro funzioni primarie di ammortizzazione e fornire mobilità tra le vertebre. Sebbene la causa esatta sia sconosciuta, si pensa che sia associata al processo di invecchiamento durante il quale i dischi intervertebrali si disidratano, perdono elasticità e collassano. Nonostante il suo nome, la malattia degenerativa del disco non è tanto una malattia, ma un evento naturale che viene fornito con l’invecchiamento. La malattia degenerativa del disco può svilupparsi a qualsiasi livello della colonna vertebrale, ma è più comune nelle regioni lombari cervicali e inferiori.

Anatomia clinicamente rilevante

La DDD lombare è una condizione che può essere una causa di lombalgia, che deriva dalla coesistenza di due diverse scale temporali, dalla lenta dinamica della degenerazione del disco e dalla rapida dinamica della recidiva del dolore.

Il DDD lombare può anche implicare dolore radiante da dischi danneggiati nella colonna vertebrale. Un disco spinale lombare funge da ammortizzatore tra due vertebre e consente alle articolazioni e alla colonna vertebrale di muoversi facilmente. La regione esterna del disco, la fibrosi dell’anello, circonda il nucleo interno morbido del disco, il nucleo polposo. I dischi spinali subiscono cambiamenti degenerativi con l’avanzare dell’età, ma non tutti avranno sintomi a causa di questi cambiamenti. L’infiammazione neurale è una di queste possibili cause di dolore. Quando la sezione esterna del disco si rompe, il nucleo interno può fuoriuscire, rilasciando proteine che irritano il tessuto neurale. Un’altra causa è quando i dischi non possono più assorbire lo stress, portando a movimenti anomali intorno al segmento vertebrale e causando spasmi ai muscoli della schiena mentre cercano di stabilizzare la colonna vertebrale. In alcuni casi il segmento può collassare, causando compressione della radice nervosa e radicolopatia. Il dolore spesso si riduce con il tempo quando le proteine infiammatorie si dissipano e il collasso del disco si deposita in una posizione stabile.

Dischi Intervertebrali

Malattia Degenerativa del Disco è pensato di iniziare con le modifiche all’anulus fibrosi, disco intervertebrale, e l’osso subcondrale. Il processo di degenerazione è diviso in tre classificazioni: disfunzione precoce, instabilità intermedia e stabilizzazione finale.

• La disfunzione precoce è l’inizio di cambiamenti degenerativi che possono verificarsi già a 20 anni.
• L’instabilità intermedia è classificata da un allentamento della fibrosi dell’anello, che può causare dolore lombare.
• La stabilizzazione finale è dove la fibrosi si sviluppa nelle strutture posteriori e nella forma degli osteofiti. Il dolore e il movimento diminuiscono entrambi.

Epidemiologia /Eziologia

malattia Degenerativa del disco è abbastanza comune e si stima che almeno il 30% delle persone di età 30-50 anni di età presentano un certo grado di spazio su disco degenerazione, anche se non tutti avranno il dolore o mai ricevere una diagnosi formale. Il dolore è spesso causato da semplice usura come parte del processo di invecchiamento generale. Può anche essere il risultato di una lesione torsionale alla parte bassa della schiena.

Il processo che porta a DDD inizia con cambiamenti strutturali. La fibrosi anulus perde contenuto di acqua nel tempo che lo rende sempre più inflessibile verso gli stress e le tensioni quotidiane poste sulla colonna vertebrale. La perdita di compliance nei dischi contribuisce a reindirizzare le forze dalle parti anteriore e centrale delle faccette all’aspetto posteriore, causando l’artrite delle faccette. Anche l’ipertrofia dei corpi vertebrali adiacenti al disco degenerante risulta. Questi crescita eccessiva sono noti come speroni ossei o osteofiti.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• stare Seduti per lunghi periodi di tempo
• Rotazione, piegatura, sollevamento

le Attività che, in genere, diminuire il dolore sono:

• i Frequenti cambiamenti nelle posizioni
• Sdraiato
• Rimanere attivi

Diagnosi Differenziale

le Persone con DDD si presentano spesso con dolore lombare con diversi livelli di gravità tra gli individui. Il dolore è spesso cronico, ma può anche essere acuto su cronico con vari episodi di esacerbazione

Ci sono diversi gradi di rottura anulare che sono classificati in 5 gradi. Questi gradi sono differenziati per mezzo di un’iniezione di mezzo di contrasto.

• Grado 0: senza interruzione
• Grado 1: il mezzo di contrasto passa nella cartilagine placca motrice attraverso uno strappo
• Grado 2: il mezzo di contrasto di flussi in ossei placca motrice
• Grado 3: il mezzo di contrasto entra nell’osso spongioso della vertebra sotto la placca motrice
• voto 4: il mezzo di contrasto perdite completamente nell’osso spongioso.

Procedure diagnostiche

Provocazione la discografia è un test diagnostico per identificare un disco doloroso. Per valutare il grado di interruzione, viene utilizzata una combinazione di discogramma e TAC dopo la discografia. I risultati dei raggi X possono anche essere usati per diagnosticare DDD. Le viste antero-posteriori e laterali sono prese dove si nota la presenza di osteofiti, il restringimento dello spazio articolare del disco o un “segno di vuoto”.

Outcome Measures

Nessuna letteratura ha riportato un sistema uniforme di outcome measures. La forma più comune di misura di risultato per DDD è l’indice di disabilità Oswestry (ODI) in combinazione con altre forme di misure di risultato, come ad esempio: Modulo breve 36 (o SF-12) questionario, self-paced walk, timed up-and-go test (TUG), Scala analogica visiva (VAS) e il Roland-Morris disability index (RMDI) .

Carreon ha scoperto che l’indice di disabilità Oswestry è una buona misura di risultato primario per la fusione lombare e gli interventi non chirurgici per vari disturbi degenerativi sintomatici della colonna vertebrale, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche.

Esame

La storia del paziente è uno strumento prezioso per identificare il disco intervertebrale come fonte nocicettiva. I pazienti possono presentare una storia di lombalgia cronica e sintomi nella regione glutea e rigidità della colonna vertebrale che peggiora con l’attività e la tenerezza alla palpazione sull’area coinvolta.

I disturbi dell’umore e dell’ansia sono associati a deficit neurologici e più comunemente osservati nei pazienti con ernia del disco lombare o cervicale rispetto a quelli senza ernia. Tuttavia, non è stata rilevata alcuna relazione tra gravità del dolore e disturbi dell’umore o dell’ansia. Questi disturbi possono essere diagnosticati utilizzando l’intervista clinica strutturata del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali,

La risonanza magnetica è il metodo più comunemente usato per valutare specificamente la degenerazione del disco intervertebrale. Sulla base della densità del protone, del contenuto di acqua e dell’ambiente chimico, la risonanza magnetica descrive l’idratazione e la morfologia del disco. Pfirrmann et al hanno ideato un sistema di classificazione per la degenerazione del disco basato sull’intensità del segnale MRI, sulla struttura del disco, sulla distinzione tra nucleo e anello e sull’altezza del disco. Questo utile sistema di classificazione è stato accettato e applicato clinicamente.

Il sistema modificato comprende 8 gradi per la degenerazione del disco lombare. Le immagini sagittali T2 ponderate sono state utilizzate per la classificazione in quanto forniscono una percezione completa della struttura del disco e una buona differenziazione tissutale. Gli 8 gradi rappresentano una progressione dal disco normale alla degenerazione grave del disco con grado 1 corrispondente a nessuna degenerazione del disco e Grado 8 corrispondente alla degenerazione dello stadio finale. Oltre alla tabella di grado 8 c’è anche un pannello di riferimento dell’immagine.

Gestione medica

Il protocollo di trattamento preferito per i pazienti con lombalgia cronica, a seguito della degenerazione del disco, è la gestione conservativa della terapia fisica e dei farmaci.

Il trattamento conservativo comprende riposo, stimolazione adeguata per l’attività motoria, attività fisica regolare, rafforzamento muscolare, farmaci analgesici, fisioterapia, programmi di riabilitazione e aggiustamenti dello stile di vita, come la perdita di peso.
Farmaci come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo (ad es. Tylenol) aiutare i pazienti a sentirsi abbastanza sicuri di impegnarsi nelle loro attività regolari. Farmaci di prescrizione più forti come steroidi orali, rilassanti muscolari o farmaci antidolorifici narcotici possono anche essere utilizzati per gestire episodi di dolore intenso solo a breve termine e alcuni pazienti possono beneficiare di un’iniezione di steroidi epidurale. Le iniezioni di steroidi epidurali possono fornire sollievo dal mal di schiena fornendo farmaci direttamente nell’area dolorosa per ridurre l’infiammazione.

Risultati positivi sono stati dimostrati da esperimenti su animali con cellule staminali mesenchimali. L’intervento chirurgico comprende l’artroplastica del disco e la fusione della colonna lombare per ridurre la lombalgia cronica.

Il dispositivo per il Movimento Intervertebrale Assistito (DIAM) è un’altra opzione di gestione chirurgica per il trattamento della DDD. Il DIAM è un dispositivo di stabilizzazione dinamica interspinosa in silicone rivestito di poliestere in grado di scaricare la colonna anteriore e ristabilire l’integrità funzionale della colonna posteriore. Questo dispositivo è progettato per la conservazione dell’unità spinale funzionale.

Nei casi in cui i pazienti non rispondono al trattamento non chirurgico, una sostituzione totale del disco lombare (TDR) è un’opzione. I pazienti che presentavano DDD lombare sintomatico a livello singolo che hanno fallito almeno 6 mesi di gestione non chirurgica sono stati assegnati in modo casuale al trattamento con un dispositivo TDR sperimentale (chiamato anche: dispositivo TDR activL) o dispositivi di controllo approvati dalla FDA. Dopo 2 anni di ricerca, questi dispositivi sono considerati sicuri ed efficaci per il trattamento della DDD lombare sintomatica.

Gestione della terapia fisica

Uno degli obiettivi principali della terapia fisica è quello di ridurre il dolore. Vengono utilizzate varie modalità fisiche, tra cui l’applicazione di calore e freddo, la trazione, le manipolazioni spinali , i programmi di esercizio e la stimolazione elettrica come il trattamento “TENS” e “pulsed radiofrequency (PRF)” e le modifiche dello stile di vita (ad esempio, riduzione del peso, cessazione del fumo). Tra gli approcci di esercizio, gli esercizi di facilitazione del movimento scaricato di McKenzie, il rafforzamento del nucleo e gli esercizi di stabilizzazione del nucleo sono tutti efficaci nella riduzione del dolore per la malattia degenerativa del disco.

Manipolazioni spinali
Le manipolazioni spinali sono state tradizionalmente utilizzate per alleviare il mal di schiena, ma gli effetti sono generalmente solo temporanei. L’HVLA (Alta velocità, Bassa ampiezza) è una manipolazione che include molte tecniche diverse e può comportare la preparazione preliminare dell’articolazione e dei tessuti circostanti, utilizzando stretching, movimento assistito e altri metodi. I carichi, sia le forze che i momenti, vengono applicati all’articolazione e vengono spostati nella sua gamma finale di movimento volontario. Viene quindi applicato un impulso, il carico effettivo è la somma delle forze applicate dal terapeuta, con le forze inerziali generate dal movimento dei segmenti corporei e le tensioni generate internamente dalle reazioni muscolari del cliente.

Questa tecnica può migliorare immediatamente il dolore auto-percepito, la mobilità spinale in flessione e la flessione dell’anca durante il test SLR passivo, ma Paige et al hanno riportato solo miglioramenti moderati nel dolore e con danni muscoloscheletrici minori (transitori) Prima che la terapia di manipolazione spinale (SMT) possa essere considerata come opzione di trattamento, i pazienti con LBP devono essere sottoposti Ci sono due ragioni per questo: alcune condizioni, come una frattura, influenzano l’integrità meccanica della colonna vertebrale e renderebbero SMT chiaramente pericoloso. In altre condizioni, il mancato riconoscimento della condizione ritarda l’inizio di cure più appropriate. Ad esempio, la diagnosi precoce e il trattamento della malignità spinale sono importanti per prevenire la diffusione della malattia metastatica e lo sviluppo di ulteriori complicazioni come la compressione del midollo spinale. L’applicazione di SMT con la presenza di eventuali bandiere rosse sono considerate controindicazioni alla SMT fino a quando ulteriori indagini non hanno escluso altre patologie.

Core Stability
L’allenamento della forza mira a migliorare la stabilità del core rafforzando e migliorando la coordinazione tra i muscoli addominali e quelli della schiena. Gli esercizi di stabilizzazione aumenteranno la capacità di un paziente di resistere a carichi più elevati nei dischi degenerativi. Questo è un elemento chiave per la prevenzione e il trattamento delle lesioni poiché il tessuto muscolare si riduce ad una velocità di 1 kg/anno dopo i 40 anni. Un programma di stabilizzazione dinamica posteriore avrà come risultato un miglioramento significativo del dolore e della disabilità. Gli esercizi di allenamento eseguiti 1-3 volte a settimana riducono il dolore e devono essere continuati una volta che il dolore si è attenuato e i pazienti sono in grado di tornare al loro lavoro e hobby/attività e sono in grado di cessare l’uso di analgesici.

Gli esercizi vengono eseguiti per ridurre il dolore e per garantire la stabilità rafforzando gli estensori dell’anca, i flessori dell’anca, i muscoli addominali e i muscoli sacrospinali. Altri esercizi importanti includono il coinvolgimento della muscolatura del bacino per ripristinare la simmetria del corpo, come gli estensori della schiena e i muscoli addominali. Il metodo Williams suggerisce lo stretching degli estensori della schiena e il rafforzamento dei muscoli addominali per alleviare parte della pressione esercitata sui dischi intervertebrali lombari.

Esempi del piano di esercizi di flessione di Williams sono:

• Inclinazione pelvica – sdraiata sulla schiena con le ginocchia piegate, la schiena viene premuta sul pavimento e tenuta in questa posizione per un massimo di 10 secondi.

• Ginocchio singolo o doppio al petto – Sdraiato sulla schiena con le ginocchia piegate, uno viene tirato fino al petto e tenuto premuto per un massimo di 10 secondi. Questo può essere fatto con una o due ginocchia alla volta.

• Parziale sit-up – a partire da una posizione di inclinazione pelvica, le spalle vengono quindi sollevate dal pavimento. Questo è detenute per la 2-10 secondi per ogni ripetizione

• Tendine del ginocchio stretch

• allungamento dei Flessori dell’Anca

• Squat eseguito correctlt, questo è un buon esercizio generale per tutto il corpo e il controllo del tronco di reclutamento e di bassa forza.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Questo può essere progredito a sollevare il braccio opposto e la gamba allo stesso tempo. Durante questi esercizi la colonna vertebrale deve essere mantenuta in una posizione neutra senza movimenti compensatori e il bacino non deve inclinarsi. Esercizi di equilibrio e coordinazione rilevanti per lo sport di un individuo possono anche essere aggiunti al programma.

Nei pazienti con malattia degenerativa del disco si consiglia inoltre di aggiungere terapia comportamentale al programma di trattamento a causa degli effetti psicologici della malattia, poiché i pazienti possono associare il dolore costante e la degenerazione a termine con la schiena sempre più debole, Questa terapia aggiuntiva ha dimostrato di dare risultati migliori. Questi pensieri errati spesso suscitano una paura del movimento e possono portare ad evitare i movimenti della colonna vertebrale. L’istruzione e la consulenza possono anche migliorare la compliance dei pazienti, aiutandoli a superare le loro paure e ad essere adattivi con le loro strategie di coping. Rimanere allenamento attivo e fisico non avrà effetti negativi sulle loro spine e l’esecuzione di esercizi aerobici a basso impatto è effettivamente benefico per la colonna vertebrale, aumentando il flusso di sostanze nutritive e sangue alle strutture spinali e diminuisce la pressione sui dischi intervertebrali. Ove possibile, evitare anche posizioni singole prolungate. La cura della schiena è un processo lungo tutta la vita e i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a rimanere regolarmente attivi.

Gli esercizi di estensione sono dati per spostare la pressione sui dischi anteriormente. Alcuni esercizi sono:

• Scavando la schiena
• Fare una postura sfinge
• Esercizi di palla da palestra

Le terapie fisiche dovrebbero mirare a promuovere la guarigione nella periferia del disco, stimolando le cellule, aumentando il trasporto dei metaboliti e prevenendo l’adesione e la ri-lesione. Tale approccio ha il potenziale per accelerare il sollievo dal dolore nella periferia del disco, anche se non riesce a invertire i cambiamenti degenerativi legati all’età nel nucleo.

L’uso della terapia laser a basso livello è un’ulteriore opzione possibile nel trattamento conservativo del mal di schiena discogenico, con risultati clinici positivi di oltre il 90% di efficacia, non solo a breve termine, ma anche a lungo termine, con benefici duraturi. Nella loro ricerca, Ip e Fu hanno condotto tre sessioni di trattamento a settimana per un periodo di 12 settimane. 49 dei 50 pazienti hanno avuto un miglioramento significativo nel loro punteggio Oswestry Disability Index, ma questo ha bisogno di ulteriori ricerche.

Clinical Bottom Line

DDD è una condizione in cui i dischi intervertebrali perdono altezza e idratazione e di conseguenza i dischi non sono in grado di svolgere le loro funzioni primarie. Sebbene la causa esatta del DDD sia sconosciuta, si pensa che sia principalmente associata al processo di invecchiamento. La posizione più comune di questo processo si trova nelle regioni lombari cervicali e inferiori della colonna vertebrale.

La diagnosi avviene tramite raggi X e per identificare con precisione il disco doloroso, viene utilizzato un test di discografia di provocazione. Le misure di risultato comuni sono l’indice di disabilità Oswestry in combinazione con questionari come VAS e SF-36.

Più concetti di gestione medica sono usati per trattare DDD. Quando il dolore persiste nonostante gli sforzi della gestione conservativa, possono essere prese in considerazione tecniche chirurgiche. Alcuni esempi di gestione chirurgica sono:

• Distanziatore interspinoso DIAM
• Artroplastica del disco
• Fusione spinale lombare
• Sostituzione totale del disco

Tuttavia, il protocollo di trattamento preferito è la gestione conservativa, costituita da terapia fisica e farmaci analgesici. Lo scopo della terapia fisica è quello di ridurre il dolore, per migliorare la forza complessiva e la stabilità di base e di informare e consigliare il paziente circa la malattia in modo che possa poi efficacemente auto gestire per il lungo termine.

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