La somministrazione intratecale di Lioresal attraverso un sistema di somministrazione impiantato deve essere effettuata solo da medici con le conoscenze e l’esperienza necessarie. Le istruzioni specifiche per l’impianto, la programmazione e/o il riempimento della pompa impiantabile sono fornite dai produttori della pompa e devono essere rigorosamente rispettate.

Lioresal Intratecale 50 microgrammi/1 ml è destinato alla somministrazione in dosi di prova in bolo singolo (tramite catetere spinale o puntura lombare) e, per uso cronico, in pompe impiantabili adatte alla somministrazione continua di Lioresal intratecale 10 mg/20 ml e 10 mg / 5 ml nello spazio intratecale (pompe certificate UE). La definizione dello schema posologico ottimale richiede che ogni paziente sia sottoposto ad una fase iniziale di screening con bolo intratecale, seguita da una titolazione individuale della dose molto attenta prima della terapia di mantenimento.

La funzione respiratoria deve essere monitorata e devono essere disponibili adeguate strutture di rianimazione durante l’introduzione del trattamento con Lioresal Intratecale. La somministrazione intratecale con un sistema di somministrazione impiantato deve essere effettuata solo da medici con adeguate conoscenze ed esperienza. Le istruzioni specifiche per l’utilizzo della pompa impiantabile devono essere ottenute dai produttori della pompa. Devono essere utilizzate solo pompe costruite con materiale notoriamente compatibile con il prodotto e che incorporano un filtro ritentivo batterico in linea.

Fase di screening negli adulti

Prima di iniziare un’infusione cronica, deve essere valutata la risposta del paziente alle dosi in bolo intratecale somministrate tramite catetere o puntura lombare. Fiale a bassa concentrazione contenenti 50 microgrammi di baclofen in 1 ml sono disponibili per lo scopo. I pazienti devono essere privi di infezione prima dello screening, poiché la presenza di un’infezione sistemica può impedire una valutazione accurata della risposta.

La dose iniziale usuale negli adulti è di 25 o 50 microgrammi, aumentando gradualmente di 25 microgrammi ad intervalli non inferiori a 24 ore fino a quando non si osserva una risposta della durata di circa 4-8 ore. Ogni dose deve essere somministrata lentamente (nell’arco di almeno un minuto). Per essere considerato un responder il paziente deve dimostrare una significativa diminuzione del tono muscolare e/o della frequenza e / o della gravità degli spasmi muscolari.

La variabilità della sensibilità al baclofene intratecale tra i pazienti è evidenziata. Segni di sovradosaggio grave (coma) sono stati osservati in un adulto dopo una singola dose di 25 microgrammi. Si raccomanda di somministrare la dose di prova iniziale con attrezzature rianimatorie a portata di mano.

I pazienti che non rispondono ad una dose di prova di 100 microgrammi non devono essere sottoposti ad ulteriori incrementi di dose né devono essere presi in considerazione per infusione intratecale continua.

Il monitoraggio della funzione respiratoria e cardiaca è essenziale durante questa fase, specialmente nei pazienti con malattia cardiopolmonare e debolezza muscolare respiratoria o in quelli trattati con preparati di tipo benzodiazepinico o oppiacei, che sono a più alto rischio di depressione respiratoria.

Fase di screening della popolazione pediatrica

La dose iniziale di puntura lombare per i pazienti di età compresa tra 4 e<18 anni deve essere di 25-50 microgrammi / die in base all’età e alle dimensioni del bambino. I pazienti che non manifestano una risposta possono ricevere un aumento della dose di 25 microgrammi/die ogni 24 ore. La dose massima di screening non deve superare i 100 microgrammi / die nei pazienti pediatrici.

Fase di titolazione della dose

Una volta stabilita la risposta del paziente a Lioresal Intratecale, può essere introdotta un’infusione intratecale. Lioresal intratecale è più spesso somministrato utilizzando una pompa di infusione che viene impiantato nella parete toracica o tessuti della parete addominale. L’impianto delle pompe deve essere effettuato solo in centri esperti per ridurre al minimo i rischi durante la fase perioperatoria.

L’infezione può aumentare il rischio di complicanze chirurgiche e complicare i tentativi di aggiustare la dose.

La dose iniziale totale giornaliera infusa è determinata raddoppiando la dose in bolo che ha dato una risposta significativa nella fase iniziale di screening e somministrandola per un periodo di 24 ore.

Tuttavia, se un effetto prolungato (cioè durata superiore a 12 ore) si osserva durante lo screening la dose iniziale deve essere la dose di screening immodificata somministrata nell’arco di 24 ore. Non si deve tentare di aumentare la dose durante le prime 24 ore.

Dopo il periodo iniziale di 24 ore il dosaggio deve essere regolato lentamente per ottenere l’effetto clinico desiderato. Se si utilizza una pompa programmabile, la dose deve essere aumentata solo una volta ogni 24 ore; per le pompe serbatoio multidose non programmabili si raccomandano intervalli di 48 ore tra un aggiustamento della dose e l’altro. In entrambi i casi gli incrementi devono essere limitati come segue per evitare possibili sovradosaggi:

Se la dose è stata aumentata in modo significativo senza apparente effetto clinico, la funzione della pompa e la pervietà del catetere devono essere studiate.

L ‘ esperienza clinica con dosi superiori a 1000 microgrammi / die è limitata.

È importante che i pazienti siano attentamente monitorati in un ambiente adeguatamente attrezzato e dotato di personale durante lo screening e immediatamente dopo l’impianto della pompa. L’attrezzatura rianimatoria deve essere disponibile per l’uso immediato in caso di reazioni avverse potenzialmente letali.

Terapia di mantenimento per adulti

L’obiettivo clinico è quello di mantenere il più normale tono muscolare possibile e di ridurre al minimo la frequenza e la gravità degli spasmi senza indurre effetti collaterali intollerabili. Deve essere utilizzata la dose più bassa che produca una risposta adeguata. La ritenzione di una certa spasticità è auspicabile per evitare una sensazione di” paralisi ” da parte del paziente. Inoltre, un grado di tono muscolare e spasmi occasionali possono aiutare a sostenere la funzione circolatoria e possibilmente prevenire la formazione di trombosi venosa profonda.

In pazienti con spasticità di origine spinale è stato riscontrato che il dosaggio di mantenimento per infusioni continue a lungo termine di baclofen intratecale varia da 12 a 2003 microgrammi/die, con la maggior parte dei pazienti che viene adeguatamente mantenuta su 300-800 microgrammi / die.

Nei pazienti con spasticità di origine cerebrale è stato riscontrato che il dosaggio di mantenimento varia da 22 a 1400 microgrammi/die, con un dosaggio medio giornaliero di 276 microgrammi al giorno a 12 mesi e 307 microgrammi al giorno a 24 mesi.

Popolazione pediatrica Terapia di mantenimento

Nei bambini di età compresa tra 4 e < 18 anni con spasticità di origine cerebrale e spinale, la dose iniziale di mantenimento per infusione continua a lungo termine di Lioresal Intratecale varia da 25 a 200 microgrammi/die (dose mediana: 100 microgrammi / die). La dose giornaliera totale tende ad aumentare nel corso del primo anno di terapia, pertanto la dose di mantenimento deve essere aggiustata in base alla risposta clinica individuale. L’esperienza con dosi superiori a 1.000 microgrammi / die è limitata.

La sicurezza e l’efficacia di Lioresal Intratecale per il trattamento della spasticità grave di origine cerebrale o spinale nei bambini di età inferiore ai 4 anni non sono state stabilite (vedere anche paragrafo 4.4).

Specifiche di consegna

Le fiale intratecali Lioresal da 20 ml contenenti 500 microgrammi/ml e 5 ml contenenti 2 mg (2000 microgrammi) / ml sono destinate all’uso con pompe per infusione. La concentrazione da utilizzare dipende dal fabbisogno di dose e dalle dimensioni del serbatoio della pompa. L’uso della soluzione più concentrata evita la necessità di un frequente riempimento in pazienti con elevati requisiti di dosaggio.

Regime di somministrazione

Il più delle volte Lioresal Intratecale viene somministrato in infusione continua immediatamente dopo l’impianto. Dopo che il paziente si è stabilizzato per quanto riguarda la dose giornaliera e lo stato funzionale, e a condizione che la pompa lo consenta, può essere avviata una modalità di erogazione più complessa per ottimizzare il controllo della spasticità in diversi momenti della giornata. Ad esempio, i pazienti che hanno aumentato lo spasmo durante la notte possono richiedere un aumento del 20% della loro velocità di infusione oraria. Le variazioni della portata devono essere programmate per iniziare due ore prima dell’inizio desiderato dell’effetto clinico.

La maggior parte dei pazienti richiede aumenti graduali della dose per mantenere una risposta ottimale durante la terapia cronica a causa della ridotta reattività o della progressione della malattia. Nei pazienti con spasticità di origine spinale la dose giornaliera può essere aumentata gradualmente del 10-30% per mantenere un adeguato controllo dei sintomi. Dove la spasticità è di origine cerebrale qualsiasi aumento della dose deve essere limitato al 20% (intervallo: 5-20%). In entrambi i casi la dose giornaliera può anche essere ridotta del 10-20% se i pazienti soffrono di effetti collaterali.

Un improvviso aumento della dose è indicativo di una complicazione del catetere (i.e. un nodo o dislocamento) o malfunzionamento della pompa.

Al fine di prevenire un’eccessiva debolezza, il dosaggio di Lioresal intratecale deve essere aggiustato con cautela ogni volta che è necessaria la spasticità per mantenere la funzione.

Durante il trattamento a lungo termine circa il 5% dei pazienti diventa refrattario a dosi crescenti a causa della tolleranza o del mancato rilascio del farmaco (vedere Paragrafo 4.4 – Avvertenze speciali e precauzioni d’uso “Sospensione del trattamento”). Questa “tolleranza” può essere trattata riducendo gradualmente la dose intratecale di Lioresal per un periodo di 2-4 settimane e passando a metodi alternativi di gestione della spasticità (ad es. solfato di morfina intratecale senza conservanti). Lioresal intratecale deve essere ripreso alla dose iniziale di infusione continua. Si deve usare cautela nel passaggio da Lioresal intratecale a morfina e viceversa (vedere paragrafo 4.5).

Interruzione del trattamento

Ad eccezione delle emergenze correlate al sovradosaggio, il trattamento con Lioresal Intratecale deve essere sempre interrotto gradualmente riducendo successivamente il dosaggio. La somministrazione intratecale di Lioresal non deve essere interrotta improvvisamente (vedere paragrafo 4.4).

Popolazioni speciali

Insufficienza renale

Non sono stati effettuati studi in pazienti con insufficienza renale trattati con terapia intratecale Lioresal. Poiché il baclofen viene escreto principalmente immodificato dai reni (vedere paragrafo 5.2) deve essere somministrato con particolare attenzione e cautela nei pazienti con funzionalità renale compromessa (vedere paragrafo 4.4).

Insufficienza epatica

Non sono stati effettuati studi in pazienti con insufficienza epatica trattati con terapia intratecale Lioresal. Non è raccomandato alcun aggiustamento del dosaggio in quanto il fegato non svolge alcun ruolo significativo nel metabolismo di baclofen dopo somministrazione intratecale di Lioresal. Pertanto, non ci si aspetta che la compromissione epatica abbia un impatto sull’esposizione sistemica al farmaco (vedere paragrafo 5.2).

Popolazione anziana

Diversi pazienti di età superiore ai 65 anni sono stati trattati con Lioresal intratecale durante gli studi clinici senza aumentare i rischi rispetto ai pazienti più giovani. Non sono previsti problemi specifici per questa fascia di età in quanto le dosi vengono titolate individualmente.