Descrizione

Le lesioni ai tendini flessori della mano possono essere particolarmente impegnative. Senza la flessione delle dita, i pazienti avranno difficoltà con molti compiti della vita quotidiana. La sfida per il chirurgo è quello di ri-attaccare il muscolo all’osso in un modo che scivola senza problemi all’interno del sistema di puleggia della mano. Le lesioni del tendine flessore all’indice e al dito lungo tendono a ostacolare compiti che richiedono capacità motorie fini; le lesioni ai tendini flessori dell’anello o delle piccole dita di solito hanno un impatto maggiore sulla forza di presa.

Struttura e funzione

La flessione delle dita si verifica in tre articolazioni: l’articolazione interfalangea distale (DIP); l’articolazione interfalangea prossimale (PIP); e l’articolazione metacarpofalangea (MCP).

La flessione a ciascuna di queste articolazioni è alimentata da un gruppo muscolare distinto:

• il flessore digitorum profundus flette l’articolazione interfalangea distale;
• il flessore digitorum superficialis flette l’articolazione interfalangea prossimale ; e
• gli intrinseci (lumbricali e interossei) flettono le articolazioni metacarpofalangee

Il flessore digitorum profundus e il flessore digitorum superficialis si attaccano direttamente alla falange distale e media rispettivamente. Questi tendini sono tenuti vicino all’osso da un sistema di legamenti o pulegge anulari (anulari) e crociati (cross-forming).

I muscoli lombricali non si attaccano direttamente alla falange prossimale, ma piuttosto collegano i tendini del flessore digitorum profundus (sotto, cioè volar) ai tendini estensori (sopra, cioè dorsale) e producono flessione tirando i tendini estensori mentre passano sopra la falange prossimale.

Il flessore digitorum superficialis e il flessore digitorum profundus ) originano prossimalmente nell’avambraccio, all’epicondilo mediale del gomito. Insieme al flessore pollicis longus (FPL) e al nervo mediano, viaggiano attraverso il tunnel carpale al polso e entrano nella superficie palmare della mano. Da lì, FDS e FDP inviano singoli tendini all’indice, lungo, anello e piccole dita.

Ogni coppia di tendini FDS e FDP corre insieme attraverso una guaina tendinea nel canale fibro-osseo di ogni cifra. Questo canale è formato dai metacarpi / falangi e dal sistema di puleggia e dalla guaina del tendine. Il sistema di pulegge mantiene i tendini flessori aderenti all’osso, impedendo il “bowstringing” durante la flessione attiva e convertendo una forza lineare in rotazione e coppia alle articolazioni delle dita. La guaina del tendine fornisce sia la lubrificazione che un’importante fonte di nutrizione ai tendini in gran parte avascolari.

La superficialis giace, come suggerisce il nome, superficiale a profundus (cioè “profondo”) per tutto il suo corso fino a raggiungere la prima puleggia anulare (“A1”) in prossimità della testa metacarpale. A quel punto, il profundus emerge attraverso una spaccatura nella superficialis (nota come chiasma di Camper); questo permette al profundus di continuare il suo attaccamento sulla superficie volare della falange distale dove flette l’articolazione interfalangea distale (DIP). La superficie si attacca alla base della falange media e quindi flette l’articolazione interfalangea prossimale (PIP).

Si noti che mentre il profundus flette distintamente l’articolazione interfalangea distale (DIP), flette indirettamente anche l’articolazione interfalangea prossimale (PIP). (Ciò ha importanti implicazioni per l’esame fisico, poiché la semplice capacità di flettere l’articolazione interfalangea prossimale (PIP) non dimostra che la superficialis sia intatta; piuttosto, tale movimento può riflettere l’azione indiretta del profondo.)

Figura. Tendini flessori che si inseriscono sul dito. L’FDS è in rosso, l’FDP in giallo.

L’innervazione a FDS e ai due tendini FDP radiali (ad esempio, quelli all’indice e alle dita lunghe) è fornita dal nervo mediano, mentre l’innervazione dei due tendini FDP ulnari (anello e mignolo) è fornita dal nervo ulnare.

Ogni cifra ha anche un fascio neurovascolare che corre lungo entrambi i suoi bordi radiali e ulnari. Mentre questi non sono coinvolti nella flessione delle dita, di per sé, a causa della loro vicinanza ai tendini flessori, possono anche essere feriti quando i tendini flessori sono lacerati.

Le lesioni ai tendini flessori possono essere classificate in base alla posizione generale della lesione. Sono state così identificate cinque zone. La prima zona è distale rispetto all’inserimento FDS. Ciò è tipicamente un’avulsione del profundus, conosciuto come” dito della maglia”, poichè può accadere quando un giocatore di rugby afferra la maglia di un avversario e tira troppo duro. La zona II si estende dall’articolazione PIP alla piega palmare distale vicino alla testa del metacarpo. Nella Zona II l’FDP e l’FDS viaggiano nella stessa guaina tendinea e sono tipicamente feriti insieme. La zona III si trova all’interno del palmo stesso ed è spesso associata a lesioni neurovascolari. La zona IV è il tunnel carpale stesso e la Zona V è qualsiasi area prossimale al polso.

Presentazione del paziente

I pazienti presenteranno più frequentemente una lacerazione all’aspetto palmare della mano e l’incapacità di flettere una o più cifre. È importante accertare il meccanismo della lesione, in quanto potrebbe influire sul trattamento. Ad esempio, i morsi di animali o umani dovrebbero indurre antibiotici e qualsiasi lesione penetrante alla mano dovrebbe indurre a chiedere se il tetano del paziente sia aggiornato.

L’identificazione di quali tendini sono feriti richiede un esame fisico accurato e completo, che documenta la presenza o l’assenza di FDS e funzione FDP in ogni cifra.

Per valutare la superficialis, iniziare facendo estendere al paziente tutte le cifre. Quindi, immobilizzare tutte le altre dita (oltre a quella in fase di test) in questa posizione di estensione completa. (Questo trattiene il profondo alla lunghezza attraverso il “fenomeno della quadrigia” (vedi Miscellanea, sotto) e quindi impedisce al profondo di flettere indirettamente l’articolazione interfalangea prossimale (PIP).) Istruire il paziente a tentare di flettere il dito. Se l’FDS è intatto, il paziente fletterà all’articolazione PIP.

Figura. L’FDS al dito medio viene testato tenendo le altre 3 dita in piena estensione, immobilizzando così l’FDP (mostrato in nero). Poiché i 4 tendini FDP sono collegati, tenendo 3 dita in estensione impedisce l’accorciamento dell’FDP. Il FDP, attraversando il giunto PIP tenderebbe a fletterlo così come il DIP (il giunto per il quale ha il controllo solitario). Dato che il soggetto qui può effettivamente flettere l’articolazione PIP, l’integrità dell’FDS (azione mostrata in blu) è assicurata

Per valutare il profundus, far estendere la cifra al paziente. Afferrare il dito per immobilizzare le articolazioni PIP e MCP. Istruire il paziente a tentare di flettere il dito. Se il profundus è intatto, il paziente fletterà all’articolazione di IMMERSIONE.

Figura: La capacità di flettere l’articolazione DIP come mostrato qui dimostra l’integrità del FDP

Inoltre, garantire l’integrità dei fasci neurovascolari digitali (che corrono vicino ai tendini flessori e possono essere feriti in concomitanza) testando la discriminazione a due punti. L’esame doppler delle arterie digitali può anche essere utile.

Evidenza clinica

Mentre le lesioni del tendine flessore non possono essere diagnosticate tramite raggi X, è necessario ottenere sia la vista AP che quella laterale della mano per escludere fratture o corpi estranei. TC e RM hanno un uso limitato in questa diagnosi, anche se la risonanza magnetica sarebbe la migliore delle due per valutare le lesioni dei tessuti molli e la posizione relativa nella mano o nell’avambraccio dei ceppi tendinei. Secondo l’esperienza dell’operatore, l’ultrasuono può anche essere usato per valutare l’integrità del tendine all’interno della guaina.

Epidemiologia

Le lesioni alle mani costituiscono uno dei disturbi più comuni trattati nel pronto soccorso (14-30%). Di questi, le lesioni tendinee rappresentano circa il 30% delle presentazioni, seconde per frequenza solo ai pazienti che presentano fratture (40%).

Diagnosi differenziale

Una lesione diretta del tendine flessore deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano un’incapacità di flettere una o più cifre. Tuttavia, a seconda del meccanismo e dell’entità della lesione, possono essere presenti anche altre lesioni. Considerazioni importanti includono fratture dei metacarpi o falangi che possono intrappolare il tendine flessore, limitandone il movimento. Altre considerazioni includono lesioni alla guaina flessore o al sistema di pulegge, lesioni neurovascolari che compromettono o eliminano completamente l’apporto neurologico o vascolare al tendine o al corpo muscolare associato o, come indicato nella sezione “Bandiere rosse”, infezione della guaina tendinea che limita il movimento del tendine.

Se più cifre sono colpite senza segni di infezione o lacerazione alla mano, la causa probabilmente è prossimale, cioè il braccio verso il collo. Anche senza una lesione diretta ai tendini flessori, la lesione ai nervi mediani o ulnari prossimali alle loro innervazioni dei muscoli FDS e FDP nell’avambraccio può provocare una diminuzione della flessione delle dita (questo potrebbe variare da compressione periferica o lesione al braccio o all’avambraccio, patologia del plesso brachiale, a stenosi cervicale a livello della colonna vertebrale).

Bandiere rosse

• L’incapacità di flettere le dita dopo un trauma è di per sé una “bandiera rossa”. Le lesioni del tendine flessore richiedono un trattamento rapido da un chirurgo specializzato in disturbi della mano.
• La flessione alterata di una cifra dal gonfiore suggerisce l’infezione.
• Il movimento passivo alterato di una cifra a causa della guardia (cioè, tendendo i muscoli per limitare il movimento passivo e il dolore) può suggerire una sindrome del compartimento dell’avambraccio.

Opzioni e risultati del trattamento

Tutte le lesioni tendinee devono essere esaminate per determinare l’anatomia specifica che è stata interrotta. Al momento della valutazione iniziale, eventuali lesioni aperte devono essere accuratamente irrigate e pulite. A seconda dell’entità della lesione, la cifra interessata può riposare in una posizione più estesa rispetto ai suoi vicini. In questo caso, si consiglia una stecca di blocco dorsale che mantiene il polso in neutro e le articolazioni metacarpali falangee e le articolazioni PIP in flessione parziale.

Tutte le lesioni del tendine flessore devono essere indirizzate a un chirurgo specializzato in disturbi della mano. Le lesioni del tendine flessore devono essere trattate chirurgicamente rapidamente (entro circa 7 giorni dall’infortunio iniziale) per garantire i migliori risultati e un risultato funzionale. Con il passare del tempo, il bordo prossimale del tendine lacerato si ritrae ulteriormente prossimalmente; inoltre, le aderenze iniziano a formarsi tra il tendine e le strutture vicine.

Il trattamento chirurgico scelto per una particolare lesione dipende da diversi fattori, tra cui la posizione (zona) della lesione, il tempo trascorso dall’infortunio, le condizioni dei ceppi tendinei e dei tessuti circostanti e il livello di esperienza del chirurgo. È generalmente concordato che lacerazioni parziali che coinvolgono < 60% dell’area della sezione trasversale del tendine devono essere debrided senza riparazione primaria.

I trattamenti operativi di lacerazioni complete e quelli che coinvolgono più del 60% dell’area della sezione trasversale del tendine comprendono procedure di riparazione primaria e ricostruzione graduale con protesi tendinee donatrici o tendinee al silicio.

La riparazione del tendine flessore di successo si basa non solo sul riattacco di successo al momento dell’intervento chirurgico, ma sulla riabilitazione di successo. Un follow-up coerente e affidabile non può essere enfatizzato eccessivamente. La gamma di movimento della cifra è iniziata quasi immediatamente con flessione ed estensione sia passiva che attiva. Ciò riduce al minimo le aderenze e assicura che il paziente mantenga il grado di movimento raggiunto in sala operatoria.

(L’uso dell’anestesia regionale durante l’intervento chirurgico consente ai pazienti di confermare con i propri occhi che il tendine è stato riattaccato. Alcuni chirurghi ritengono che ciò fornisca al paziente un incentivo e una motivazione per continuare attraverso il difficile e doloroso processo di riabilitazione.)

La chiave per buoni risultati dopo un intervento chirurgico di successo è la mobilizzazione precoce e la terapia coerente. La resistenza alla trazione del tendine migliora man mano che il sito di riparazione viene sollecitato, le aderenze vengono ridotte al minimo e l’escursione viene migliorata con una gamma di movimenti precoce e frequente. Una stecca dorsale-bloccante usata fra le sessioni di terapia protegge le cifre e mantiene la riparazione in una posizione leggermente accorciata (rispetto all’estensione completa), alleviando alcuno dello sforzo disposto attraverso il sito di ricostruzione quando la cifra è tenuta nell’estensione completa. Con una terapia appropriata e la protezione del sito di riparazione, un buon risultato funzionale può essere visto in oltre il 75% dei pazienti. Le complicanze più comuni comprendono la formazione di adesione, la rigidità delle articolazioni delle dita e persino la rottura del tendine (il rischio di rottura è maggiore nei giorni 7-10 successivi alla riparazione).

La comprensione e il rispetto della terapia e delle restrizioni è fondamentale dopo la riparazione chirurgica. Pertanto, i bambini e gli adulti con capacità mentale limitata dovrebbero essere immobilizzati in un cast per un mese dopo la riparazione chirurgica.

Fattori di rischio e prevenzione

La maggior parte delle lesioni tendinee sono il risultato di traumi accidentali. Tuttavia, una storia di infezione precedente o attuale dei tendini, nonché recenti procedure chirurgiche ai tendini o alla mano possono predisporre alla rottura del tendine compromettendo l’integrità a causa di infiammazione locale o a causa di insufficienza di sutura, rispettivamente. Un intervento chirurgico precedente può compromettere l’integrità del tendine e l’escursione del tendine attraverso la formazione di tessuto cicatriziale e aderenze della guaina del tendine. Inoltre, alcuni disturbi metabolici / infiammatori possono indebolire l’integrità dei tendini e metterli a rischio di rottura (ad esempio infezione, artrite reumatoide).

Miscellanea

La capacità di testare la forza FDS e l’escursione in isolamento della funzione FDP è resa possibile dal fenomeno quadriga. Una “quadriga” è un carro romano trainato da quattro cavalli. Questo fenomeno è chiamato perché i quattro tendini FDP sono collegati nell’avambraccio e si pensava assomigliassero all’aspetto delle redini di una quadriga.

Figura: Una moneta Romana che mostra l’imperatore Romano Tiberious a cavallo su di una quadriga (da Wikipedia)

termini Chiave

tendine Flessore, lesioni dei Tendini, riparazione del Tendine

Competenze

Come eseguire un esame fisico completo dell’arto superiore, inclusa la modalità di valutazione dei singoli nervi, sia sensoriali e motori di rami, come valutare distale impulsi digitali con il Doppler esame, come eseguire Allen test, come distinguere tra FDS e FDP funzione, e come valutare due punti di discriminazione.