Pay-per-performance (P4P) può aumentare la qualità dell’assistenza sanitaria per i servizi forniti da fornitori; tuttavia, a meno accuratamente progettato, P4P può creare conseguenze non intenzionali, aumentando le disparità etniche e razziali e di conseguenza, diminuendo l’accesso all’assistenza sanitaria.

Quali problemi intende risolvere Pay for Performance?
La qualità dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti è subpar al meglio, anche se abbiamo una vasta quantità di risorse e tecnologia. Negli ultimi dieci anni, i programmi pay-for-performance (P4P) sono stati implementati nel nostro sistema sanitario per indurre medici e ospedali a investire nel miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Durante lo stesso periodo, è diventato evidente che la qualità delle cure non è coerente tra le diverse minoranze razziali rispetto ai bianchi. Sono stati fatti tentativi crescenti per sviluppare interventi per aiutare i medici e gli ospedali a ridurre questa disparità.

Mentre la tariffa tradizionale per i metodi di servizio di rimborso ha pagato per i servizi medici che utilizzano un programma di pagamento riconosciuto e accettabile, i pagamenti per i fornitori di premi sanitari per il volume di cura del paziente. Maggiore è l’importo del servizio, maggiore è la compensazione e viceversa. Con questo modello di incentivo, i costi dell’assistenza sanitaria aumentano a un ritmo allarmante del 5,3% all’anno. Nell’anno 2014, sistema sanitario rappresentato il 17,7% del prodotto interno lordo (PIL), e le proiezioni economiche indicano che raggiungerà il 19,6% del PIL entro l’anno 2024. Anche con questi diversi costi, il sistema sanitario statunitense è al rango più basso tra le nazioni industrializzate per quanto riguarda prezzo, qualità, efficienza, risultati sanitari e dimensioni di accesso.

Il sistema sanitario statunitense è al rango più basso perché la classifica considera la popolazione dell’intera nazione piuttosto che le persone privilegiate che possono pagare indipendentemente dal costo. L’onere finanziario dell’aumento dei costi sanitari e i risultati relativamente scarsi hanno costretto i responsabili politici medici a inventare modelli di pagamento alternativi per garantire la fornitura di maggiore valore. Pay for Performance è stato creato per migliorare l’accesso dei pazienti e allo stesso tempo controllare i costi e mantenere la qualità. I pagamenti sanitari da parte del pagatore pubblico e privato rimborseranno i fornitori con formule complesse che incorporano P4P nei rimborsi. Stime credibili indicano che, entro l’anno 2020, il 50% delle compensazioni da parte di CMC (Center for Medicare and Medicaid Services) abbraccerà un modello P4P alternativo. La pratica comune di regolare e rimborsare la medicina da parte di politiche sanitarie private e governative cerca di bilanciare qualità, costi e accesso alle cure.

Stipulazioni
È molto importante affrontare le stipulazioni riguardanti lo scopo di questo articolo. Innanzitutto, si presume che un aumento delle disparità sanitarie porti direttamente a una diminuzione dell’accesso alle cure. In secondo luogo, P4P dovrebbe essere inteso come un incentivo esterno; si presume che un medico abbia il desiderio di fornire cure migliori. In terzo luogo, il termine “incentivi esterni” si riferisce ai premi P4P. In quarto luogo, il termine “pazienti di minoranza” si riferisce a pazienti che sono membri di gruppi etnici/razziali di minoranza. In quinto luogo, si presume che i “pazienti di minoranza” variano enormemente in termini di reddito e istruzione. Sesto, il termine “pazienti a rischio” comprende in genere i ” pazienti di minoranza.”Settimo, le conseguenze indesiderate discusse sono probabilmente più gravi per la gamma più svantaggiata di questi pazienti a rischio/minoranza. È importante non fraintendere ciò che viene detto. Sebbene i pazienti bianchi a basso reddito e scarsamente istruiti non siano solitamente inclusi nel termine “pazienti di minoranza”, è importante notare che simili conseguenze non intenzionali dei programmi di incentivazione esterni possono aumentare anche le disparità di assistenza sanitaria tra bianchi benestanti e poveri.

Che cos’è l’accesso alle cure?
È necessario prima valutare cosa significa “accesso all’assistenza sanitaria” per avere una solida comprensione dell’impatto del P4P sull’accesso all’assistenza sanitaria. A causa della complessità del concetto di accesso all’assistenza sanitaria, abbiamo bisogno di quattro dimensioni per la valutazione. In primo luogo, è la disponibilità di servizi con un’offerta adeguata che implica che esiste la possibilità di “avere accesso.”I servizi devono essere disponibili per consentire ai pazienti di avere accesso. In secondo luogo, la misura in cui una particolare popolazione ottiene l’accesso supera le barriere finanziarie e socio-culturali che possono limitare o ostacolare l’utilizzo dei servizi. I pazienti devono essere in grado di permettersi servizi sanitari; l’assistenza sanitaria deve colmare il divario per i pazienti che provengono da ambienti diversi. In terzo luogo, la misurazione dell’accesso è l’utilizzo, che è proporzionale alla disponibilità dei servizi, all’accessibilità fisica e all’accessibilità economica. Se i pazienti utilizzano i servizi, c’è accesso alle cure. In quarto luogo, ci dovrebbe essere un’esistenza di servizi per ottenere l’accesso a risultati sanitari soddisfacenti. Vi è la necessità di considerare la disponibilità di servizi e le barriere all’accesso nel contesto di diversi aspetti, esigenze sanitarie e affiliazioni culturali di diverse persone nella comunità.

P4P Aumenta le disparità nella fornitura di assistenza sanitaria
Fino ad oggi, ci sono pochi dati e prove che studiano P4P. Tuttavia, questi studi suggeriscono che gli incentivi esterni inducono con successo i medici a fornire una migliore qualità delle cure. Inoltre, sono disponibili pochissimi dati sugli effetti degli incentivi esterni sulle disparità di qualità. Molti studi, che saranno menzionati in questo articolo, suggeriscono che tali conseguenze indesiderate si verificano. Questo articolo affronterà tre modi in cui gli incentivi esterni per la qualità possono avere la conseguenza involontaria di aumentare le disparità di assistenza sanitaria e diminuire l’accesso all’assistenza sanitaria.

Redditi più bassi nelle comunità minoritarie povere.
Il P4P può influire negativamente sul reddito dei medici che praticano nelle comunità minoritarie, in particolare nelle comunità minoritarie povere. Questo effetto sul reddito potrebbe potenzialmente ridurre il numero di medici che lavorano in tali comunità.Inoltre, i medici sarebbero meno propensi a fornire assistenza alle comunità minoritarie perché questi fornitori riceverebbero punteggi di qualità inferiore sulle pagelle sanitarie. In primo luogo, la loro popolazione di pazienti potrebbe includere un’alta percentuale di pazienti non assicurati e Medicaid, quindi ci saranno meno entrate per questi medici per investire in sistemi informativi, personale e sviluppo di processi organizzati per migliorare la qualità. In secondo luogo, i pazienti in queste aree sottoservite potrebbero avere meno probabilità di aderire alle raccomandazioni e ai piani di trattamento.Se i pazienti hanno bassi livelli di istruzione formale o alfabetizzazione, possono avere difficoltà a comprendere o seguire istruzioni scritte per l’assistenza domiciliare e l’uso di farmaci. Potrebbero avere meno probabilità di ottenere cure preventive come mammografie e pap test e meno probabilità di tornare per il follow-up di risultati anormali. Se confrontati direttamente con i medici nelle aree più ricche, i medici nelle comunità di minoranza povere potrebbero avere meno probabilità di ricevere incentivi P4P e più probabilità di essere elencati nelle pagelle pubbliche come medici di scarsa qualità. Piani di assistenza sanitaria spesso richiedono ai pazienti di pagare copayments più elevati per vedere questi medici “di scarsa qualità”, con conseguente pazienti privati non essere in grado di vedere i medici che si trovano nelle loro comunità. Uno studio condotto dal Servizio sanitario nazionale britannico (NHS) mostra che i medici di base che hanno servito le popolazioni a basso reddito avevano punteggi di qualità inferiori.

La cura del paziente può perdere il suo approccio olistico
Poiché i medici vogliono ricevere “bonus di qualità” dal governo, P4P potrebbe indurli a concentrare il loro tempo e attenzione sui tipi di cura che vengono misurati, anche se queste aree non misurate potrebbero essere altrettanto importanti per la salute del paziente. Questo “insegnamento alla prova” potrebbe influenzare in modo sproporzionato le minoranze. Per esempio, diciamo che un medico vede un paziente diabetico non istruito che parla inglese povero. Il medico potrebbe concentrarsi sul fare in modo che il paziente ha un test di emoglobina A1c, ma non sul compito che richiede tempo di spiegare al paziente come controllare il suo diabete e la pressione sanguigna. Anche se il medico trova una soluzione per il disturbo dei pazienti, il medico non sta dicendo al paziente come prendersi cura di se stesso in futuro, il che è altrettanto importante quanto affrontare il disturbo.

Un medico può fornire un approccio più olistico a un paziente più ricco e di lingua inglese perché il medico è più a suo agio con quel paziente o crede che il paziente sia più capace di aderire a determinati piani di trattamento o perché il paziente è più assertivo nel richiedere tempo e spiegazioni dal medico.

Evitare i pazienti a rischio
La P4P potrebbe indurre i medici ad evitare i pazienti a rischio perché si ritiene che questi pazienti abbassino i loro punteggi di qualità. Un paziente a rischio si riferisce a coloro che hanno costi sanitari superiori alla media e sono tradizionalmente considerati avere una maggiore disparità di assistenza sanitaria dalla media sanitaria della popolazione. I medici in genere percepiscono i pazienti di minoranza come meno probabilità di rispettare i loro piani di trattamento e più probabilità di avere risultati negativi. A causa di voler raggiungere questi incentivi esterni, i medici cercheranno di evitare i pazienti di minoranza perché li percepiscono come più probabilità di avere scarsi risultati dai trattamenti. Lo Stato di New York ha studiato i tassi di mortalità da intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG) per singoli chirurghi e ospedali ed è stato in grado di dimostrare che esiste un divario crescente tra i tassi di CABG per bianchi e neri. La conclusione basata su questo studio sembra aver reso i chirurghi più riluttanti a operare su pazienti neri.

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