Sei sicuro che il tuo paziente abbia un’infezione da virus Epstein-Barr? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

La mononucleosi infettiva (IM) di solito consiste in una classica triade di febbre, mal di gola / faringite e linfoadenopatia (spesso cervicale bilaterale). Altri segni e sintomi comuni includono affaticamento, epatosplenomegalia, ittero, eruzione cutanea, mal di testa e malessere. Il test monospot (eterofilo) di solito produce risultati positivi, specialmente negli adolescenti e nei giovani adulti.

Bambini immunocompromessi

A parte le complicazioni che possono verificarsi nei bambini normali (vedi sotto), ci sono pazienti con immunodeficienze note o sospette che sperimentano una forma più grave di malattia, di solito dopo un’infezione primaria con virus di Epstein-Barr (EBV). Le principali deficienze immunitarie note riconosciute nei pazienti che continuano a manifestare queste forme più gravi di infezione da EBV includono i destinatari di trapianti, i pazienti con infezione da HIV (anche se con la moderna terapia antiretrovirale di combinazione questi sono ora fortunatamente piuttosto rari) e i pazienti con disturbi genetici noti (ad esempio, malattia linfoproliferativa legata all’X o carenza di perforina).

La fisiopatologia coinvolta è solitamente correlata a un’incapacità di limitare l’infezione da EBV primaria, a una risposta immunologica sovraesuberante al virus o a un’apoptosi difettosa. Le manifestazioni di infezione da EBV in questi pazienti comprendono IM fatale, linfoma, polmonite, sindrome emofagocitica e insufficienza ossea di marow.

Quale altra malattia / condizione condivide alcuni di questi sintomi?

EBV causa quasi tutti i casi di IM anticorpo–positivo eterofilo e circa la metà di tutti i casi di IM anticorpo–negativo eterofilo. Altre cause di sindromi da mononucleosi eterofila anticorpo–negativa includono citomegalovirus, toxoplasmosi, HIV (in presenza di fattori di rischio) , epatite A e B, adenovirus, herpesvirus umani 6, 7 e 8 e rosolia.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

La mononucleosi di solito si sviluppa negli adolescenti e nei giovani adulti che sono sfuggiti all’infezione primaria da EBV quando sono più giovani. Quindi è visto principalmente in individui appartenenti a gruppi socioeconomici più elevati nei paesi sviluppati.

Quali studi di laboratorio dovresti richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si dovrebbe interpretare i risultati?

La conta ematica completa mostrerà spesso più del 10% di linfociti atipici negli adolescenti più grandi e negli adulti. Il test anticorpale eterofilo (monospot) è il test più comune utilizzato per diagnosticare IM. Nel giusto contesto clinico, è molto specifico (90% -98% nella maggior parte degli studi) e abbastanza sensibile (circa 90%). È meno sensibile nei bambini più piccoli.

In casi dubbi, possono essere eseguiti specifici test sierologici EBV; l’infezione da EBV primaria viene solitamente diagnosticata con un titolo anticorpale positivo del capside virale IgM da solo o con un titolo anticorpale positivo del capside virale IgG in presenza di un risultato negativo sul test anticorpale convalescente (antigene nucleare di Epstein-Barr ). La prova della reazione a catena della polimerasi (PCR) di sangue non è indicata per il caso usuale della mononucleosi in un ospite altrimenti sano.

Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?

Non sono utili studi di imaging.

Se è in grado di confermare che il paziente ha un’infezione da Epstein-Barr, quale trattamento deve essere iniziato?

IM è una malattia auto-limitata, e quindi il trattamento è di solito di supporto. Il riposo a letto, il paracetamolo e i gargarismi salini sono solitamente prescritti acutamente per la fatica, la febbre e il mal di gola. Nei casi più gravi, può essere necessario un oppioide. Fino al 20% -30% degli adolescenti e dei giovani adulti che cercano assistenza per IM sono prescritti steroidi, sebbene una recente revisione di Cochrane abbia concluso che non vi erano prove sufficienti per raccomandarne l’uso. Gli steroidi possono essere utili, tuttavia, per il trattamento delle complicanze gravi di IM come ostruzione delle vie aeree o porpora trombocitopenica.

Gli agenti virali Antiherpes, che hanno solo un’attività limitata contro EBV (aciclovir, valaciclovir, ganciclovir e valganciclovir) non hanno mostrato di essere di beneficio clinico nella maggior parte dei casi di IM; nei casi di complicanze gravi (ad es., encefalite in un ospite altrimenti normale) o in un ospite immunocompromised, questi farmaci sono usati spesso basati su dati aneddotici.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

Ci sono segnalazioni di complicanze neurologiche e infezioni batteriche secondarie dopo l’uso di steroidi per trattare IM nell’ospite altrimenti normale. Ganciclovir e valganciclovir possono essere nefrotossici.

Se gli antibiotici (di solito amoxacillina) sono usati per trattare la faringite, di solito perché viene scambiata per faringite streptococcica di gruppo A, si svilupperà un’eruzione cutanea (di solito maculopapulare) fino al 50% dei pazienti.

Quali sono i possibili esiti dell’infezione da virus Epstein-Barr?

La prognosi di IM è solitamente eccellente. Complicanze neurologiche (ad es., meningite ascettica, encefalite, sindrome di Guillain-Barre, neurite ottica, paralisi del nervo cranico, mielite trasversa o atassia cerebellare acuta) possono verificarsi nell ‘ 1% -5% dei pazienti, sia in isolamento che come parte della sindrome clinica di IM. Le complicanze ematologiche, che di solito sono lievi, possono verificarsi fino al 25% dei pazienti e più comunemente includono porpora trombocitopenica o anemia emolitica.

Sono state riportate miocardite, ulcere genitali e altre complicanze. Il compromesso delle vie aeree dalla linfoadenopatia massiccia è raro. La morte dopo IM è estremamente rara. Dal 1932 al 1970, solo 20 decessi ben documentati erano attribuibili all’IM e le loro cause, in ordine decrescente di frequenza, erano infezioni neurologiche, secondarie, rottura splenica, insufficienza epatica e miocardite.

Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

L’epidemiologia dell’infezione da EBV primaria deve essere distinta da quella dell’IM, la sua manifestazione sintomatica più comune. Nei paesi in via di sviluppo e nei gruppi socioeconomici più bassi delle nazioni industrializzate, fino al 90% dei bambini contrae l’infezione da EBV all’età di 8 anni. Al contrario, nei gruppi socioeconomici più elevati, il 30% -75% degli adolescenti è sieronegativo EBV.

I bambini piccoli che acquisiscono l’infezione primaria da EBV di solito lo fanno in modo asintomatico, o con solo sintomi lievi e non specifici. Al contrario, l ‘ 1% -5% degli adolescenti e degli adulti suscettibili contraggono l’infezione da EBV ogni anno e circa la metà manifesta IM sintomatico. L’incidenza annuale di IM negli Stati Uniti è di circa 500/100.000 individui; le età di picco colpite sono 15-24 anni di età.

L’EBV viene versato nelle secrezioni orofaringee durante l’infezione acuta e successivamente in modo intermittente; queste secrezioni sono la principale fonte di virus infettivo. L’infezione viene solitamente trasmessa attraverso uno stretto contatto personale, come i genitori che baciano i loro figli o i bambini piccoli che condividono i giocattoli. EBV può anche essere contratto sessualmente. L’infezione è solo modestamente trasmissibile e i tassi di attacco secondario sono bassi. Raramente, la trasmissione di EBV attraverso trasfusione di sangue è stata documentata.

In che modo questi patogeni/geni / esposizioni causano la malattia?

Si ritiene che il sistema immunitario più robusto dell’adolescente o del giovane adulto sia necessario affinché l’infezione da EBV primaria si manifesti come IM acuta.

Quali complicazioni potresti aspettarti dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Rottura splenica: un moderato ingrossamento della milza si verifica in circa il 20% dei pazienti con IM tra la seconda e la terza settimana di malattia ed è solitamente asintomatico. Una volta rilevata la splenomegalia, è necessario evitare l’esame ripetuto della milza a causa della rara possibilità di precipitare la rottura splenica, che può portare a emorragia, shock o morte. La rottura splenica spontanea e atraumatica si verifica al massimo in 1/500-1/1600 casi di IM. La maggior parte dei casi di rottura splenica si verificano entro 3 settimane dalla diagnosi di IM, anche se può verificarsi fino a 7 settimane dopo.

Malattia epatica: livelli moderatamente elevati di transaminasi epatiche si trovano in oltre il 65% dei pazienti con IM, epatomegalia è presente nel 10% -35% e iperbilirubinemia fino al 25%, ma l’ittero si sviluppa in meno del 5% dei pazienti ed è solitamente lieve; l’iperbilirubinemia diretta è tipica. L’epatite può essere associata ad anoressia, nausea e vomito.

Eruzione cutanea: L’incidenza della dermatite nell’IM varia dal 3% al 19% e l’eruzione si trova solitamente sul tronco e sulle braccia; raramente si verifica la dermatite palmare. L’eruzione compare durante i primi giorni di malattia, dura 1-6 giorni e può essere eritematosa, maculare, papulare o morbilliforme; occasionalmente urticaria o scarlatiniforme; e raramente, petecchiale, vescicolare, ombelicata o emorragica. Un’eruzione cutanea si svilupperà anche in circa la metà dei pazienti trattati con alcuni antibiotici (vedi sopra).

Manifestazioni polmonari: Tosse parossistica e risultati radiografici di polmonite alveolare e interstiziale irregolare si sviluppano in una piccola percentuale di pazienti. Può anche verificarsi versamento pleurico (e ascite).

Manifestazioni ematologiche: durante la prima settimana di malattia, leucopenia o leucocitosi possono essere così importanti che si sospetta la leucemia. Rare complicanze ematologiche includono anemia aplastica, agranulocitosi, agammaglobulinemia, sindrome uremica emolitica e coagulazione intravascolare disseminata.

Manifestazioni varie: orchite unilaterale o bilaterale può essere visto. Le complicanze renali includono nefrite interstiziale, insufficienza renale acuta e glomerulonefrite. Sono state riportate anomalie elettrocardiografiche, così come pericardite e miocardite. Le endocrinopatie includono tiroidite e sindrome poliglandolare. Sono stati riportati anche artrite, pancreatite, proctite, coinvolgimento oculare, ulcerazioni genitali, epiglottite necrotizzante, colecistite, ostruzione biliare extraepatica e idrope della cistifellea.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

Replicare EBV può essere rilevato dalla capacità del virus di immortalare i linfociti in coltura da un individuo sieronegativo EBV. Queste cellule naive all’EBV (solitamente linfociti del sangue del cordone ombelicale) sono esposte alla saliva, al sangue periferico o ai linfonodi di un individuo infetto e, se vengono immortalate, subiscono la trasformazione linfoblastoide, che viene valutata mediante microscopia ottica. Questo test di immortalizzazione richiede molto tempo (6-8 settimane) e richiede strutture specializzate per la coltura dei tessuti.

Antigeni virali rappresentativi del ciclo di vita latente dell’EBV (ad es., EBNA) può essere trovato nel tessuto infetto. Questi antigeni sono solitamente rilevati microscopicamente mediante immunofluorescenza o colorazione immunoperossidasi, o da Western blot o immunoblotting di proteine.

Il metodo più specifico per dimostrare EBV in materiale patologico è l’ibridazione degli acidi nucleici. Due tecniche sono attualmente utilizzate: (1) ibridazione in situ, che identifica le cellule che contengono acido nucleico EBV e (2) PCR, che amplifica un segmento di DNA. La PCR è generalmente più sensibile dei saggi di immortalizzazione.

In molti casi di infezione acuta, il DNA EBV può essere rilevato nel sangue mediante PCR. I carichi di DNA EBV nel sangue sono correlati alla gravità della malattia; le quantità mediane di DNA EBV nel sangue durante l’IM acuta sono 103-104 copie del genoma / mL. L’ibridazione in situ è una tecnica specifica e sensibile per rilevare cellule infette da EBV in campioni patologici; spesso è possibile determinare anche il numero e il tipo di cellule infette.

Come si può prevenire l’infezione da virus Epstein-Barr?

Non esiste un vaccino o un farmaco disponibile che possa prevenire in modo affidabile l’infezione da EBV. In alcune rare situazioni può essere opportuno prevenire l’infezione da EBV in un ospite compromesso, nel qual caso possono essere prese in considerazione infusioni mensili di immunoglobulina endovenosa.

Poiché il virus è onnipresente, non ci sono mezzi comportamentali che possono essere utilizzati per prevenire l’infezione.