Cosa dice questo articolo?

Bob: Questo studio è stato eseguito in otto diversi centri e ha arruolato pazienti adulti con sospetta EP. Complessivamente, 824 pazienti sono stati sottoposti a tutti i seguenti test: angiografia TC del torace e venografia TC dell’addome, del bacino e degli arti inferiori, utilizzando uno scanner a quattro, otto o 16 righe; una scansione di ventilazione/perfusione; ecografia degli arti inferiori; e, se necessario, un’angiografia a sottrazione digitale. La TC toracica è stata quindi confrontata con uno standard di riferimento composito, che è stato un risultato positivo su uno qualsiasi degli altri test. Se la TC e gli standard di riferimento erano tutti negativi, il follow-up a tre e sei mesi è stato eseguito per confermare che non si era verificato alcun evento tromboembolico.

Come si è confrontata la TC toracica con lo standard di riferimento? Su 824 pazienti, 51 (6%) avevano una TC che non poteva essere interpretata. Dei restanti 773 pazienti, la TC toracica ha identificato 150 dei 181 pazienti con EP. Questa è una sensibilità dell ‘ 83% (intervallo di confidenza del 95%, dal 76 al 92%).

Andrea: Una sensibilità dell ‘ 83%? Ciò significa che la TC toracica manca uno su sei casi di PE!

Mark: E con un 95% CI di 76 a 92 per cento, la sensibilità potrebbe essere basso come 76 per cento, il che significa che il CT potrebbe perdere quasi uno in quattro casi.

Bob: Gli autori hanno notato che la sensibilità potrebbe essere migliorata al 90% se la venografia TC fosse eseguita in ogni paziente oltre alla TC del torace.

Andrea: Questo è un guadagno del 7 per cento in sensibilità, ma a quale costo? Non solo finanziaria, ma anche per la salute a lungo termine dei miei pazienti. Se la venografia TC dovesse essere aggiunta in ogni paziente, immagina solo quante parti pelviche e ovaie delle donne sarebbero irraggiate inutilmente. Quindi, la sensibilità non è così grande—che dire della specificità?

Bob: La TC toracica ha correttamente notato che nessun PES era presente in 567 casi su 592 (96% di specificità). Ciò significa che il 4 per cento dei casi sono falsi positivi.

Mark: In termini clinici, la TC del torace provoca una diagnosi errata di EP in uno dei 25 pazienti e viene sottoposta a anticoagulazione a lungo termine quando non è presente PE. C’è qualche lato positivo?

Bob: Non sono sicuro che ci sia un rivestimento d’argento, ma c’è un concetto importante illustrato in questo studio. I ricercatori hanno assegnato una probabilità pretest di PE (bassa, indeterminata o alta) a ogni paziente in base ai criteri Wells (Tabella 1). Hanno scoperto che quando il risultato della TC del torace era concordante con la probabilità pretest, la TC spesso confermava il sospetto clinico. Tuttavia, quando il risultato della TC toracica era opposto al sospetto clinico (discordante), il risultato della TC era inaffidabile.

In pazienti con un alto rischio di EP e una TC toracica positiva per EP (es., l’impressione clinica e la prova sono concordanti), 96 percento dei risultati di CT sono veri-positivi. Tuttavia, se il sospetto clinico è alto, ma la TC è negativa, la TC toracica è sbagliata (cioè manca la PE) il 40% delle volte. In questa situazione, non abbandonare la tua impressione clinica-il paziente ha bisogno di ulteriori valutazioni.

All’altra estremità dello spettro clinico, in pazienti con una bassa probabilità di PE, ma una TC toracica positiva, il risultato della TC è falso positivo il 42% delle volte. Accettare ciecamente un risultato TC positivo in caso di basso sospetto clinico potrebbe portare a oltre il 40% di questi pazienti trattati inutilmente con anticoagulanti.

Mark: Questo è un ottimo esempio di analisi bayesiana. Quanto bene esegue un test dipende dalla popolazione che si sta testando. In questo studio, la TC toracica è un ottimo test se la probabilità clinica di malattia è elevata (buona sensibilità, buona specificità), ma ci sono molti risultati falsi positivi (42%) in pazienti a basso rischio.

Linea di fondo: la TC toracica per PE è utile quando è concordante con la tua impressione clinica (essenzialmente confermando la tua impressione clinica) o quando hai un rischio indeterminato o intermedio di malattia (allora il test può indirizzarti nella giusta direzione). Ma se un risultato di TC del torace è opposto alla tua impressione clinica, non puoi fare affidamento su di esso; sono necessari ulteriori test.