Una Conversazione Con Hanna Nasser, MD

Da Ronald Piana
25 dicembre, 2017

Hanna Nasser, MD

Nonostante i progressi nel campo della prevenzione, diagnosi precoce e trattamenti, il cancro del polmone rimane la principale causa di morte per cancro negli Stati Uniti. Sebbene il fumo di sigaretta sia la causa principale del cancro ai polmoni, circa il 10% di questi pazienti sono fumatori per tutta la vita per i quali la composizione molecolare della malattia, tra le altre cose, differisce dalla malattia correlata al fumo. Per far luce su questo fenomeno clinico interessante e complicato, L’ASCO Post ha recentemente parlato con l’esperto di cancro polmonare Nasser Hanna, MD, Professore, Dipartimento di Medicina, Divisione di Ematologia/Oncologia, Indiana University School of Medicine, Indianapolis. Il Dott. La ricerca di Hanna si è concentrata sull’oncologia toracica, in particolare sullo studio e sulla gestione di tutte le forme di cancro ai polmoni.

Fattori di rischio oltre il fumo

C’è stato un aumento del cancro ai polmoni in mai fumatori, specialmente nelle donne. Abbiamo dati scientifici che spiegano la causa di questo fenomeno clinico?

Negli Stati Uniti, circa il 20% delle donne con cancro ai polmoni non sono mai fumatori e circa il 7% degli uomini con cancro ai polmoni non sono mai fumatori. Non c’è una risposta definitiva sul perché mai i fumatori sviluppano il cancro ai polmoni; tuttavia, ci sono diversi fattori di rischio principali al di fuori del fumo di sigaretta-associati al cancro ai polmoni. L’esposizione al radon è la causa numero due del cancro ai polmoni. Il radon è onnipresente nel suolo, quindi c’è una maggiore incidenza di esposizione da parte di coloro che lavorano sottoterra, anche nelle persone le cui case hanno scantinati in cui trascorrono il tempo. C’è anche un legame tra il cancro del polmone e l’esposizione all’amianto in alcuni luoghi di lavoro o case più vecchie con amianto nascosto. Un altro rischio professionale è lavorare in ambienti con esposizione cronica a sostanze irritanti polmonari.

C’è anche un aumento del rischio di cancro ai polmoni in coloro che hanno condizioni mediche di base, come alcune malattie autoimmuni, e in coloro che sviluppano cicatrici nei polmoni da problemi non correlati alla malignità. In Asia, circa il 50% delle donne che sviluppano il cancro ai polmoni non sono mai fumatori, il che può essere parzialmente correlato al fumo passivo, a causa dell’alta incidenza di fumatori maschi in molti paesi asiatici. Si pensa che anche l’inquinamento atmosferico e le tecniche di cottura ad alta temperatura senza adeguati estrattori di fumi contribuiscano a lesioni polmonari, con il cancro che si sviluppa più tardi nella vita.

Potenziali differenze di genere e biologiche

Perché esiste una tale differenza dimostrabile nell’incidenza del cancro ai polmoni mai fumatore tra donne e uomini?

Non ci sono risposte definitive, ma ci sono ipotesi. Per esempio, abbiamo a lungo considerato la capacità di un individuo di metabolizzare gli agenti cancerogeni, come un rischio per il cancro, e ci possono essere differenze tra gli individui. Quindi un’esposizione uguale agli agenti cancerogeni potrebbe non comportare rischi uguali.

Cosa sappiamo delle differenze biologiche nei tumori di never smokers vs smokers?

In alcuni casi, i tumori nei fumatori non si comportano in modo diverso e lo spettro mutazionale del DNA sembra molto diverso da quello del cancro ai polmoni correlato al fumo. Mai i fumatori che sviluppano il cancro ai polmoni hanno quasi esclusivamente adenocarcinoma. I tumori squamosi e a piccole cellule si sviluppano nelle grandi vie aeree, dove il fumo ha causato non solo mutazioni del DNA ma anche irritazione cronica, mentre l’adenocarcinoma non si verifica tipicamente nei tubi dell’aria ma piuttosto nella periferia dei polmoni.

Può essere che piccole particelle inalate, che non sono particolarmente caustiche alle vie aeree centrali, si depositino nella periferia dei polmoni, motivo per cui mai i fumatori sviluppano quasi esclusivamente adenocarcinoma. I fumatori non tendono a prendere l’inalazione profonda come i non fumatori, che può essere il motivo per cui le particelle che causano il cancro si depositano in diverse parti dei polmoni.

Circa il 75% delle volte, mai i fumatori hanno una mutazione targetable, al contrario dei fumatori, dove c’è una mutazione targetable circa il 15% delle volte.

— Nasser Hanna, MD

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L’altra differenza tra i tumori di mai fumatori e fumatori viene alla luce quando si studia lo spettro mutazionale del DNA. Circa il 75% delle volte, mai i fumatori hanno una mutazione targetable, al contrario dei fumatori, dove c’è una mutazione targetable circa il 15% delle volte. Mutazioni del DNA in un fumatore tendono a trasportare circa 20.000 a 100.000 mutazioni puntiformi del DNA. Tuttavia, in mai fumatori, vediamo circa 3.000, fino a 10.000 mutazioni. Quindi è una differenza di un log-90% in meno di mutazioni tra i mai fumatori.

Inoltre, mai i fumatori hanno maggiori probabilità di avere un singolo driver oncogenico. In altre parole, hanno molte meno mutazioni rispetto ai fumatori, ma quelli che hanno davvero contano. Circa la metà dei mai fumatori avrà una mutazione nel gene del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), che contrasta con i fumatori, nei quali meno del 10% ha una mutazione EGFR. Mai i fumatori sono anche molto più probabilità di avere un anaplastico linfoma chinasi (ALK) gene anomalia e anche in ROS1 e MET. Inoltre, le anomalie HER2 e RET sono molto più prevalenti nei mai fumatori. I fumatori hanno queste mutazioni ma a un livello di incidenza molto più basso. D’altra parte, i fumatori tendono a sviluppare mutazioni sui geni KRAS e BRAF più frequentemente che mai i fumatori.

Risposta all’immunoterapia

Come mai i fumatori e i fumatori rispondono alle-immunoterapie?

È interessante notare che mai i fumatori hanno meno probabilità di avere alte espressioni della proteina programmata cell death ligand 1 (PD-L1), che è un biomarcatore per le immunoterapie. Questo rende mai i fumatori meno probabilità di rispondere a questi nuovi agenti. Ironia della sorte, i fumatori con alti carichi mutazionali hanno maggiori probabilità di esprimere PD-L1, rendendoli più reattivi alle immunoterapie.

L’immunoterapia tende a funzionare meglio nei fumatori con cancro ai polmoni che hanno istologia a cellule squamose e alti carichi tumorali mutazionali rispetto a mai fumatori. Ora non ci sono mai fumatori che rispondono all’immunoterapia, ma molto meno dei fumatori. Mai i fumatori tendono a fare meglio su terapie mirate rispetto ai fumatori.

Iniziative per smettere di fumare

Il cancro ai polmoni correlato al fumo è ancora il più grande killer del cancro negli Stati Uniti. Qual è la tua opinione sulle attuali iniziative per smettere di fumare in tutto il paese?

Per influenzare i tassi di fumo in modo sostanziale richiede messaggistica coerente e implacabile, non intermittente e casuale. Non possiamo davvero rinunciare ai nostri sforzi se vogliamo ridurre i tassi di fumo. Gli ambienti di lavoro senza fumo, le aliquote fiscali, la restrizione dell’accesso al tabacco ai minori e i vincoli alla commercializzazione e alla pubblicità delle sigarette sono tutte strategie antifumo molto efficaci.

Con l’esplosione di target e immunoterapie, non è insolito per i pazienti con malattia metastatica vivere 2, 3, 4 anni e oltre.

— Nasser Hanna, MD

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I Centers for Disease Control and Prevention forniscono stime generali per stato su come fornire un efficace programma di controllo del tabacco. A parte alcuni stati, come la California, che fa un buon lavoro, la maggior parte degli stati manca il segno di un bel po ‘ in termini di impegno per le risorse alle iniziative di cessazione.

Detto questo, finché il tabacco è un prodotto legale, non arriveremo mai a zero. Se si guarda allo Utah, ad esempio, ha il tasso di fumo più basso del paese (circa il 10%) a causa della sua popolazione mormone; quindi se potessimo mirare a un tasso di fumo nazionale del 10%, penso che sarebbe un obiettivo raggiungibile.

Durante l’amministrazione Obama, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti è stato concesso il potere di regolare il tabacco, che era una legge di 100 anni in divenire. L’Agenzia sta valutando modi per ridurre drasticamente la quantità di nicotina nelle sigarette. Abbassare i livelli di nicotina renderebbe il fumo di sigaretta notevolmente meno coinvolgente.

Pensieri di chiusura

Qualche pensiero di chiusura sullo stato del cancro ai polmoni-andando avanti?

Abbiamo fatto più progressi negli ultimi 5 anni rispetto ai precedenti 50 anni combinati per aiutare un paziente con diagnosi di cancro ai polmoni. In passato, era insolito vedere pazienti con carcinoma polmonare metastatico vivere oltre i 6-12 mesi. Negli ultimi 5 anni, con l’esplosione di immunoterapie mirate e, non è insolito per i pazienti con malattia metastatica vivere 2, 3, 4 anni e oltre. Inoltre, abbiamo recentemente visto dati che suggeriscono che siamo sul punto di fare grandi progressi nella cura dei pazienti con stadi precedenti di cancro ai polmoni. I progressi sono basati sul grande DNA e sul lavoro scientifico immunologico, e il credito dovrebbe essere diffuso a tutte le parti coinvolte. Siamo veramente nel bel mezzo di un cambiamento di risultati in alcuni pazienti con cancro ai polmoni, purtroppo non tutti. Ma il futuro è luminoso.

L’aspetto più importante del cancro ai polmoni è rendersi conto che potremmo eliminare il 90% della malattia se ci liberassimo del tabacco. Questo, naturalmente, non accadrà, ma con programmi di cessazione continui, vedremo importanti riduzioni del consumo di tabacco negli Stati Uniti nei prossimi anni, il che ridurrà notevolmente la sofferenza e la morte legate al cancro ai polmoni. ■

DIVULGAZIONE: Dr. Hanna non ha segnalato conflitti di interesse.