CASO ILLUSTRATIVO

Un uomo di 68 anni con una storia di ulcera e insufficienza renale lieve viene nel tuo ufficio lamentando un forte dolore al piede destro. Si nota gonfiore e arrossamento intorno alla base dell’alluce e si diagnostica la gotta acuta. Volendo evitare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e colchicina a causa della storia medica del paziente, ti chiedi cosa puoi tranquillamente prescrivere per alleviare il dolore.

FANS sono diventati il cardine del trattamento per la gotta acuta, 3, 4 sostituzione colchicina-ampiamente usato per alleviare il dolore gotta fin dai primi anni del 19 ° secolo.5 La colchicina è caduta in disgrazia perché causa abitualmente diarrea e richiede cautela nei pazienti con insufficienza renale.6 Ora, tuttavia, c’è crescente preoccupazione per gli effetti negativi dei FANS.

Le comorbidità, l’età, significano meno opzioni

I FANS aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI), specialmente nella prima settimana di utilizzo.7 Gli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2), considerati efficaci quanto i FANS nel trattamento del dolore acuto della gotta,8 sono anche associati a emorragie gastrointestinali.9 Inoltre, i FANS e gli inibitori della COX-2 aumentano i rischi cardiovascolari, spingendo l’American Heart Association a raccomandare un uso limitato di entrambi.10 L’effetto dei FANS sulla funzione renale, la ritenzione di liquidi e le interazioni con anticoagulanti sono ulteriori preoccupazioni, perché i pazienti con gotta sono generalmente più anziani e spesso hanno malattie renali e cardiovascolari comorbide.3,11-13

Negli Stati Uniti, quasi il 70% dei pazienti che sviluppano gotta acuta cercano un trattamento da medici di base.12 I medici di famiglia hanno bisogno di un’alternativa sicura ai FANS per alleviare il dolore severo associato a questa condizione. I corticosteroidi orali si adattano al disegno di legge?

SINTESI DELLO STUDIO: Steroidi orali: Un’alternativa sicura ed efficace

Janssen et al1 hanno condotto uno studio di equivalenza randomizzato in doppio cieco di 118 pazienti per confrontare l’efficacia di prednisolone e naproxene per il trattamento della gotta monoarticolare, confermata dall’analisi cristallina del liquido sinoviale. Lo studio è stato condotto nei Paesi Bassi orientali in un centro di prova i pazienti sono stati indirizzati dai loro medici di famiglia. Sono stati esclusi quelli con comorbidità importanti, inclusa una storia di emorragia gastrointestinale o ulcera peptica.

I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere prednisolone 35 mg* o naprossene 500 mg due volte al giorno, con compresse placebo simili del farmaco alternativo, per 5 giorni. Il dolore, il risultato primario, è stato valutato su una scala analogica visiva convalidata da 0 mm (nessun dolore) a 100 mm (dolore peggiore sperimentato).15 La riduzione del punteggio del dolore a 90 ore era simile in entrambi i gruppi. Solo pochi effetti indesiderati minori sono stati riportati in entrambi i gruppi, e tutti completamente risolti in 3 settimane.

Lo studio condotto da Man et al2 è stato uno studio randomizzato che ha confrontato l’indometacina con il prednisolone orale in 90 pazienti che si presentavano a un pronto soccorso di Hong Kong. La diagnosi di gotta è stata fatta da impressione clinica. I partecipanti al gruppo indometacina hanno anche ricevuto un’iniezione intramuscolare (IM) di diclofenac 75 mg e quelli di entrambi i gruppi sono stati monitorati per l’uso di paracetamolo come endpoint secondario.

La riduzione del dolore, l’endpoint primario, è stata valutata con un punteggio analogico visivo di 10 punti ed è risultata leggermente migliore statisticamente nel gruppo steroideo orale. Lo studio non è stato progettato per valutare la sicurezza, ma gli autori hanno notato che i pazienti nel gruppo indometacina hanno avuto più effetti avversi (numero necessario per danneggiare qualsiasi evento avverso: 3; NNH per eventi gravi: 6).

Gli steroidi a breve termine hanno pochi effetti collaterali

In entrambi gli studi, i pazienti trattati con steroidi orali non hanno avuto effetti collaterali significativi. Questa scoperta è coerente con altri studi che hanno studiato l’uso di steroidi orali a breve termine nel trattamento dell’artrite reumatoide e dell’asma.16,17