la gestione delle vie Aeree è una delle definizione delle competenze di un medico di emergenza, ma il nostro ruolo nella cura di pazienti intubati può continuare a lungo dopo il posizionamento del tubo endotracheale è confermato. Nei pazienti ventilati meccanicamente, aumenti acuti delle pressioni delle vie aeree possono essere innescati da cause sia benigne che pericolose per la vita. Quando il ventilatore si sveglia, sai come capire la differenza? Qual è il tuo approccio nella risoluzione dei potenziali problemi?

Lavoro di respirazione

Quando un paziente è su un ventilatore, la quantità di lavoro necessaria per erogare un respiro può essere pensata in termini di pressione. La quantità totale di lavoro (o pressione) può essere divisa in due componenti:

1. Lavoro per superare la resistenza nelle vie aeree (lavoro resistivo)
2. Lavoro per distendere i polmoni e la parete toracica (lavoro elastico). Il lavoro elastico aumenta man mano che la compliance polmonare diminuisce.

Come equazione semplificata, può essere pensata come:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

Peak inspiratory and plateau pressures

Si può quindi pensare che gli aumenti della pressione delle vie aeree siano causati da aumenti della resistenza delle vie aeree e / o diminuzioni della compliance polmonare. La quantità totale di pressione delle vie aeree erogata dal ventilatore per superare il lavoro resistivo ed elastico è definita come la pressione inspiratoria di picco (Ppeak). La pressione totale delle vie aeree può essere separata in parti componenti misurando una pausa inspiratoria. Questo misura la pressione delle vie aeree alla fine dell’inspirazione quando il flusso attraverso le vie aeree è terminato. Quando il flusso si è fermato, la quantità di lavoro resistivo è zero. Pertanto, la pressione misurata alla fine dell’inspirazione rappresenta il lavoro elastico; questo è definito come pressione di plateau (Pplat). Di seguito viene mostrato uno schema della forma d’onda del ventilatore durante una pausa inspiratoria. La differenza tra Ppeak e Pplat rappresenta la quantità di lavoro necessario per superare la resistenza delle vie aeree.

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approccio Sistematico per risolvere i problemi di alte pressioni di picco

di ED, acuta elevazioni airways pressioni possono rappresentare un potenziale pericolo di vita malattia e possono essere sistematicamente valutati in diversi passaggi. Il trattamento appropriato delle pressioni elevate delle vie aeree sarà dettato dalla causa sottostante. La seguente è una rapida lista di domande da porsi:

Il paziente è ipotensivo?

In tal caso, rimuovere immediatamente il paziente dal ventilatore e dal sacchetto manualmente. Gli aumenti della pressione intratoracica limitano la gittata cardiaca. La costellazione di alte pressioni delle vie aeree e ipotensione suggeriscono pneumotorace critico auto-PEEP o tensione. Se l’ipotensione migliora quando il ventilatore viene rimosso, l’auto-PEEP può essere la causa probabile. Se non migliora, deve essere considerato il pneumotorace di tensione e la decompressione dell’ago.

Determinare una pressione di plateau (Pplat)

Se il paziente è stabile, determinare una pressione di plateau facendo una pausa inspiratoria sul ventilatore.

Determinare la differenza tra Ppeak (Ptotal) e Pplat (Pelastic)

Se la differenza è alta

Se la differenza tra le pressioni di picco e plateau è maggiore di circa 5 cm / H20, l’aumento della pressione delle vie aeree può probabilmente essere attribuito a un aumento del lavoro resistivo. Le cause acute di elevata resistenza delle vie aeree sono broncospasmo, anafilassi, ostruzione del tubo endotracheale o ostruzione del circuito del ventilatore (ad esempio il tubo del ventilatore è attorcigliato). Durante una pausa inspiratoria, la forma d’onda del ventilatore mostrerebbe un picco alto (vedi sotto).

Aumento del lavoro resistivo

Se la differenza è basso

Se la differenza tra picco e le pressioni di plateau è bassa, aumento della pressione delle vie aeree è probabile acuta secondaria a riduzione della compliance polmonare e conseguente aumento elastico di lavoro. Cause acute di lavoro elastico elevato sono pneumotorace, pneumotorace di tensione, polmonite in evoluzione, edema polmonare, ARDS e auto-PEEP causati da “accatastamento del respiro”. Pressioni di plateau superiori a 30 cm / H20 sono state implicate nella lesione polmonare indotta dal ventilatore (VILI). In questo caso, la forma d’onda di pausa inspiratoria mostrerebbe un piccolo picco (vedi sotto).

elasticità Aumentato di lavoro

Riferimento

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Todd A. Seigel, MD

ALiEM Presenti Collaboratore
individuo Clinico in Medicina Critica di Cura
Università di California, San Francisco (UCSF)

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