Ferro

La carenza di ferro è la causa più comune di anemia in tutto il mondo.2 Nei bambini, la carenza è tipicamente causata dalla dieta.4 Negli adulti, la causa deve essere considerata il risultato di una perdita di sangue cronica fino a quando non viene stabilita una diagnosi definitiva. Una volta che la causa sottostante della carenza di ferro è stata determinata, la terapia sostitutiva del ferro può essere iniziata. Il ferro è disponibile in forme orali e parenterali.

Le preparazioni orali del ferro sono disponibili sia negli stati ferrosi che ferrici. I sali ferrosi sono assorbiti molto più facilmente e sono generalmente preferiti.5 I preparati orali comunemente disponibili (Tabella 2) includono solfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso (Emocita). Tutte e tre le forme sono ben assorbite ma differiscono nel contenuto di ferro elementare. Il solfato ferroso è l’integratore di ferro orale meno costoso e più comunemente usato.

Per la terapia sostitutiva del ferro, la maggior parte delle autorità raccomanda un dosaggio equivalente a 150-200 mg di ferro elementare al giorno.5,6 Tuttavia, recenti indagini hanno suggerito che il ferro elementare in dosaggi a partire da 60 mg una o due volte alla settimana è utile in popolazioni selezionate.7,8 Ulteriori ricerche sono necessarie per determinare il programma di dosaggio ottimale per la terapia sostitutiva del ferro.

Una dose giornaliera standard di 325 mg di solfato ferroso, in tre dosi divise, fornirà il ferro elementare necessario per i pazienti che ricevono una terapia sostitutiva. I livelli di ematocrito dovrebbero mostrare un miglioramento entro uno o due mesi dall’inizio della terapia; tuttavia, il livello di ferritina sierica è una misura più accurata delle riserve di ferro del corpo totale. Un’adeguata sostituzione del ferro si è verificata tipicamente quando il livello di ferritina sierica raggiunge 50 µg per L (8,9 µmol per L).9-11 A seconda della causa e della gravità dell’anemia e del fatto che vi sia una continua perdita di sangue, la sostituzione delle riserve di ferro basso richiede solitamente da quattro a sei mesi di integrazione di ferro. Eppure uno studio recente ha mostrato un beneficio dalla terapia sostitutiva persistente per due anni.12 Nei pazienti con continuo fabbisogno di ferro, per la terapia di mantenimento può essere necessario un dosaggio giornaliero di 325 mg di solfato ferroso. Questo, ovviamente, dipende dalla quantità di ferro nella dieta del paziente.

Gli effetti collaterali della terapia sostitutiva del ferro orale sono comuni nella maggior parte dei pazienti. Sono per lo più di origine gastrointestinale e comprendono nausea, stitichezza, diarrea e dolore addominale. Per ridurre al minimo gli effetti collaterali, gli integratori di ferro devono essere assunti con il cibo; tuttavia, ciò può ridurre l’assorbimento del ferro fino al 40-66%.5 Il passaggio a un diverso sale di ferro o a una preparazione a rilascio controllato13 può anche ridurre gli effetti collaterali. Tuttavia, dal 10 al 20% dei pazienti interrompe la supplementazione di ferro a causa di effetti collaterali.

Per una consegna ottimale, gli integratori di ferro orali devono dissolversi rapidamente nello stomaco in modo che il ferro possa essere assorbito nel duodeno e nel digiuno superiore. I preparati con rivestimento enterico sono inefficaci poiché non si dissolvono nello stomaco.13 Interazioni farmacologiche possono verificarsi anche in pazienti che ricevono supplementazione orale di ferro, con conseguente ridotto assorbimento di ferro o interferenza con altri farmaci (Tabella 3).5

Sono disponibili una varietà di prodotti che contengono combinazioni di ferro, vitamina B12, folato e altri nutrienti. L’uso di questi prodotti è fortemente sconsigliato, tranne nei pazienti con anemie nutrizionali legate a diete molto povere o malnutrizione.14 Anche in questi pazienti è preferibile l’uso di terapie sostitutive più specifiche. Vitamina C (acido ascorbico) ha dimostrato di migliorare l’assorbimento del ferro, che ha portato alla creazione di una combinazione di prodotti che includono ferro e vitamina C. In pratica, tuttavia, l’ulteriore quantità di ferro assorbita con questo prodotto di combinazione è raramente clinicamente utile e non giustifica il maggior costo.14 Un altro studio recente15 ha dimostrato che la carenza di zinco è un fattore che contribuisce all’anemia da carenza di ferro nei corridori di resistenza femminili, anche se saranno necessari ulteriori studi per spiegare pienamente il significato clinico di questa relazione.

L’uso di preparati di ferro (o di qualsiasi agente ematinico) per la terapia empirica in pazienti con sintomi indifferenziati è inappropriato. In molti casi, questa pratica può essere dannosa per il paziente. Ad esempio, la somministrazione di ferro aggraverà la condizione dei pazienti con emocromatosi non diagnosticata.16 L’uso di acido folico in pazienti con carenza di vitamina B12 non diagnosticata produrrà miglioramenti ematologici transitori ma maschererà i sintomi clinici della carenza di vitamina B12, consentendo il deterioramento neurologico di continuare.17

Quando si trattano pazienti con anemia da carenza di ferro documentata che non rispondono alla terapia sostitutiva orale, il medico deve cercare di identificare la causa della resistenza al ferro. Le cause potenziali includono la continua perdita di sangue, l’assunzione inefficace e l’assorbimento inefficace (Tabella 4).18 La continua perdita di sangue può essere palese (ad es. mestruazioni, emorroidi) o occulta (ad es. neoplasie gastrointestinali, parassiti intestinali, effetti collaterali di farmaci antinfiammatori non steroidei). Queste fonti di perdita di sangue devono essere valutate nella valutazione iniziale del paziente con anemia da carenza di ferro.

L’assunzione inefficace di ferro può essere il risultato di una scarsa conformità, spesso correlata ai frequenti effetti collaterali gastrointestinali del ferro orale. L’assorbimento e l’assorbimento del ferro possono essere compromessi dall’uso concomitante di farmaci che riducono il contenuto di acido gastrico, inclusi antiacidi, bloccanti del recettore H2 e inibitori della pompa protonica.9 Le bevande contenenti caffeina, in particolare il tè, ridurranno anche l’assorbimento del ferro.6,19 Farmaci che interagiscono in modo significativo con integratori di ferro per via orale sono elencati nella tabella 3.

L’assorbimento inefficace del ferro può anche essere il risultato di stati di malassorbimento, come quelli in pazienti con malattia celiaca, morbo di Crohn o anemia perniciosa con acloridria. La chirurgia gastrica può anche causare malassorbimento di ferro. Per determinare se è presente malassorbimento di ferro, i livelli sierici di ferro devono essere misurati due e quattro ore dopo che al paziente sono stati somministrati 325 mg di solfato ferroso orale. Il mancato aumento del livello di ferro di almeno 115 µg per dL (20,6 µmol per L) rispetto al valore di pretrattamento indica uno scarso assorbimento del ferro.6

Se il paziente non risponde adeguatamente alla supplementazione orale di ferro, deve essere preso in considerazione un trattamento parenterale con ferro destrano (Infed). Indicazioni specifiche per il trattamento con ferro parenterale includono l’incapacità del paziente di tollerare integratori di ferro per via orale, la non conformità con i farmaci, il malassorbimento di ferro dopo un intervento chirurgico di riduzione dell’acido o la continua perdita di sangue.19 La gravità dell’anemia o il desiderio di correggerla rapidamente non giustificano l’uso della terapia con ferro parenterale. Indipendentemente dal percorso di consegna, il globulo rosso richiede lo stesso periodo di tempo per utilizzare il ferro supplementare.20

L’assorbimento imprevedibile e le complicanze locali della somministrazione intramuscolare rendono preferibile la via endovenosa per il trattamento parenterale con ferro. Il ferro destrano parenterale può essere somministrato in dose singola. Il dosaggio totale richiesto per ricostituire le riserve corporee è determinato dal peso corporeo e dal deficit di emoglobina. Il dosaggio può essere calcolato utilizzando la seguente formula5:

Il destrano di ferro iniettabile, contenente 50 mg di ferro per mL, viene fornito in un flaconcino monodose da 2 ml ed è disponibile per il farmacista ad un prezzo medio all’ingrosso di $37,00.21 Reazioni avverse possono verificarsi con l’uso di ferro destrano iniettabile. Le reazioni immediate includono mal di testa, dispnea, arrossamento, nausea e vomito, febbre, ipotensione, convulsioni, orticaria, anafilassi e dolore toracico, addominale o alla schiena. Una piccola dose di prova (0,5 mL) deve essere somministrata al paziente per determinare se si verificherà una reazione anafilattica.22 Se il paziente tollera la dose di prova, l’infusione completa può essere somministrata ad una velocità di 50 mg al minuto, fino ad un dosaggio giornaliero totale di 100 mg.