Avvertenze

Se è presente una delle condizioni/fattori di rischio indicati di seguito, l ‘ idoneità di EVRA deve essere discussa con la donna.

In caso di peggioramento, o prima comparsa di una qualsiasi delle condizioni o dei fattori di rischio, la donna deve essere avvisata di contattare il medico per determinare se l ‘ uso di EVRA debba essere interrotto.

Non vi sono evidenze cliniche che indichino che un cerotto transdermico sia, sotto qualsiasi aspetto, più sicuro dei contraccettivi orali combinati.

EVRA non è indicato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

Rischio di tromboembolismo venoso (TEV)

L’uso di qualsiasi contraccettivo ormonale combinato (CHC) aumenta il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) rispetto a nessun uso. I prodotti che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati al più basso rischio di TEV. Altri prodotti come EVRA possono presentare fino al doppio di questo livello di rischio. La decisione di utilizzare qualsiasi prodotto diverso da quello con il più basso rischio di TEV deve essere presa solo dopo una discussione con la donna per assicurarsi che lei comprenda il rischio di TEV con EVRA, come i suoi attuali fattori di rischio influenzano questo rischio e che il suo rischio di TEV sia più alto nel primo anno di utilizzo. Ci sono anche alcune prove che il rischio è aumentato quando un CHC viene riavviato dopo una pausa nell’uso di 4 settimane o più.

In donne che non usano un CHC e non sono incinte circa 2 su 10.000 svilupperanno un VTE nel periodo di un anno. Tuttavia, in ogni singola donna il rischio può essere molto più alto, a seconda dei suoi fattori di rischio sottostanti (vedi sotto).

Si stima che su 10.000 donne che usano un CHC a basso dosaggio che contiene levonorgestrel, circa 61 svilupperanno un TEV in un anno. Gli studi hanno suggerito che l’incidenza di TEV nelle donne che hanno usato EVRA è fino a 2 volte superiore rispetto ai pazienti trattati con CHCS contenenti levonorgestrel. Ciò corrisponde a tra circa 6 e 12 VTEs in un anno su 10.000 donne che usano EVRA.

In entrambi i casi, il numero di VTE all’anno è inferiore al numero previsto nelle donne durante la gravidanza o nel periodo postpartum.

La TEV può essere fatale nell ‘ 1-2% dei casi.

Numero di eventi di TEV per 10.000 donne in un anno

Molto raramente, è stata riportata trombosi in pazienti trattati con CHC in altri vasi sanguigni, ad esempio vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche.

Fattori di rischio per TEV

Il rischio di complicanze tromboemboliche venose nei pazienti trattati con COC può aumentare notevolmente in una donna con ulteriori fattori di rischio, in particolare se vi sono molteplici fattori di rischio (vedere tabella).

EVRA è controindicato se una donna presenta molteplici fattori di rischio che la pongono ad alto rischio di trombosi venosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna ha più di un fattore di rischio, è possibile che l’aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori – in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale di TEV. Se il rapporto tra benefici e rischi è considerato negativo, non deve essere prescritta una COC (vedere paragrafo 4.3).

Non vi è consenso sul possibile ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell’insorgenza o nella progressione della trombosi venosa.

Deve essere preso in considerazione l ‘ aumento del rischio di tromboembolismo in gravidanza, e in particolare il periodo di 6 settimane del puerperio (per informazioni su “Gravidanza e allattamento” vedere paragrafo 4.6).

Sintomi di TEV (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare)

In caso di sintomi, le donne devono essere avvisate di rivolgersi urgentemente a un medico e di informare il personale sanitario che sta assumendo un CHC.

I sintomi della trombosi venosa profonda (TVP) possono includere:

– gonfiore unilaterale della gamba e/o del piede o lungo una vena della gamba;

– dolore o dolorabilità alla gamba che può essere avvertita solo in piedi o camminando;

– aumento del calore nella gamba interessata; pelle rossa o scolorita della gamba.

I sintomi dell’embolia polmonare (PE) possono includere:

– comparsa improvvisa di mancanza di respiro inspiegabile o respirazione rapida;

– tosse improvvisa che può essere associata a emottisi;

– dolore toracico acuto;

– grave sensazione di testa leggera o capogiro;

– battito cardiaco rapido o irregolare.

Alcuni di questi sintomi (ad es. “respiro corto”, “tosse”) non sono specifici e possono essere interpretati erroneamente come eventi più comuni o meno gravi (ad es. infezioni del tratto respiratorio).

Altri segni di occlusione vascolare possono includere: dolore improvviso, gonfiore e leggera decolorazione blu di un’estremità.

Se l’occlusione si verifica nell’occhio, i sintomi possono variare da una sfocatura indolore della vista che può progredire fino alla perdita della vista. A volte la perdita della vista può verificarsi quasi immediatamente.

Rischio di tromboembolismo arterioso (ATE)

Studi epidemiologici hanno associato l ‘ uso di CHCs ad un aumentato rischio di tromboembolismo arterioso (infarto miocardico) o di accidente cerebrovascolare (ad es. attacco ischemico transitorio, ictus). Gli eventi tromboembolici arteriosi possono essere fatali.

Fattori di rischio per ATE

Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o di un accidente cerebrovascolare nei pazienti trattati con CHC aumenta nelle donne con fattori di rischio (vedere tabella). EVRA è controindicato se una donna presenta un fattore di rischio grave o multiplo per ATE che la pone ad alto rischio di trombosi arteriosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna ha più di un fattore di rischio, è possibile che l’aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori – in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale. Se il rapporto tra benefici e rischi è considerato negativo, non deve essere prescritta una COC (vedere paragrafo 4.3).

Sintomi di ATE

In caso di sintomi, le donne devono essere avvisate di rivolgersi urgentemente a un medico e di informare l’operatore sanitario che sta assumendo un CHC.

I sintomi di un incidente cerebrovascolare possono includere:

– intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, del braccio o della gamba, soprattutto su un lato del corpo;

– improvvisa difficoltà nel camminare, vertigini, perdita di equilibrio o di coordinazione;

– un’improvvisa confusione, difficoltà a parlare o capire;

– improvvisa difficoltà a vedere in uno o entrambi gli occhi;

– improvvisa, grave o prolungata mal di testa senza causa nota;

– la perdita di coscienza o svenimento con o senza convulsioni.

I sintomi temporanei suggeriscono che l ‘ evento è un attacco ischemico transitorio (TIA).

I sintomi di infarto miocardico (MI) possono includere:

– il dolore, il disagio, la pressione, pesantezza, sensazione di schiacciamento o di pienezza al petto, al braccio, o sotto lo sterno;

– il disagio che si irradia verso la schiena, mandibola, gola, braccia, stomaco;

– sensazione di essere piena, avendo indigestione o soffocamento;

– sudorazione, nausea, vomito o vertigini;

– estrema debolezza, ansia, o mancanza di respiro;

– veloce o battito cardiaco irregolare.

Le donne che usano contraccettivi combinati devono essere vivamente consigliate di contattare il proprio medico in caso di possibili sintomi di trombosi. In caso di trombosi sospetta o confermata, l’uso di contraccettivi ormonali deve essere interrotto. Si deve iniziare una contraccezione adeguata a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarine).

Tumori

In alcuni studi epidemiologici è stato riportato un aumento del rischio di cancro del collo dell ‘ utero negli utilizzatori a lungo termine di COC, ma continuano ad esserci controversie circa la misura in cui questa scoperta sia attribuibile agli effetti confondenti del comportamento sessuale e ad altri fattori come il virus del papilloma umano (HPV).

Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha riferito che c’è un rischio leggermente aumentato (RR = 1.24) di avere il cancro al seno diagnosticato in donne che stanno attualmente usando COC. Il rischio in eccesso scompare gradualmente nel corso dei 10 anni dopo la cessazione dell’uso di COC. Poiché il cancro al seno è raro nelle donne sotto i 40 anni di età, il numero in eccesso di diagnosi di cancro al seno negli utenti COC attuali e recenti è piccolo in relazione al rischio complessivo di cancro al seno. I cancri al seno diagnosticati in mai-utenti tendono ad essere meno avanzati clinicamente che i cancri diagnosticati in mai-utenti. Il modello osservato di aumento del rischio può essere dovuto ad una diagnosi precoce di cancro al seno in utenti COC, gli effetti biologici di COC o una combinazione di entrambi.

In rari casi sono stati riportati tumori benigni del fegato e, ancor più raramente, tumori maligni del fegato negli utilizzatori di COC. In casi isolati, questi tumori hanno portato a emorragie intra-addominali pericolose per la vita. Pertanto, un tumore epatico deve essere considerato nella diagnosi differenziale quando si verificano gravi dolori addominali superiori, ingrossamento del fegato o segni di emorragia intra-addominale nelle donne che assumono EVRA.

innalzamenti delle ALT

Durante gli studi clinici con pazienti trattati per infezioni da virus dell’epatite C (HCV) i medicinali contenenti ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir con o senza ribavirina, transaminasi (ALT) quote superiori a 5 volte il limite superiore di normalità (ULN) si è verificato significativamente più frequente nelle donne che usano ethinyl estradiol contenenti farmaci come i contraccettivi ormonali combinati (CHCs) (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).

Disturbi psichiatrici

Umore depresso e depressione sono ben noti effetti indesiderati dell ‘ uso di contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.8). La depressione può essere grave ed è un noto fattore di rischio per il comportamento suicidario e il suicidio. Le donne devono essere avvisate di contattare il proprio medico in caso di cambiamenti di umore e sintomi depressivi, anche poco dopo l’inizio del trattamento.

Altre condizioni

– L ‘ efficacia contraccettiva può essere ridotta in donne di peso uguale o superiore a 90 kg (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).

– Le donne con ipertrigliceridemia, o una loro storia familiare, possono essere ad aumentato rischio di pancreatite quando usano contraccettivi ormonali combinati.

– Sebbene siano stati riportati piccoli aumenti della pressione arteriosa in molte donne che utilizzavano contraccettivi ormonali, gli aumenti clinicamente rilevanti sono rari. Non è stata stabilita una relazione definitiva tra l’uso di contraccettivi ormonali e l’ipertensione clinica. Se, durante l’uso di contraccettivi ormonali combinati nell’ipertensione preesistente, valori costantemente elevati della pressione arteriosa o un aumento significativo della pressione arteriosa non rispondono adeguatamente al trattamento antipertensivo, il contraccettivo ormonale combinato deve essere sospeso. L ‘ uso combinato di contraccettivi ormonali può essere ripreso se i valori normotensivi possono essere raggiunti con la terapia antipertensiva.

– Le seguenti condizioni sono state riportate o peggiorate sia con la gravidanza che con l’uso del COC, ma l’evidenza di un’associazione con l’uso del COC non è conclusiva: Ittero e / o prurito correlati alla colestasi; malattia della colecisti tra cui colecistite e colelitiasi; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitica ureamica; Corea di Sydenham; herpes gestationis; perdita dell’udito correlata all’otosclerosi.

– Disturbi acuti o cronici della funzionalità epatica possono richiedere l’interruzione dei contraccettivi ormonali combinati fino a quando i marcatori della funzionalità epatica non ritornano alla normalità. Il ripetersi di prurito correlato al colestatico, che si è verificato durante una precedente gravidanza o un precedente uso di steroidi sessuali richiede l’interruzione dei contraccettivi ormonali combinati.

– Sebbene i contraccettivi ormonali combinati possano avere un effetto sulla resistenza all’insulina periferica e sulla tolleranza al glucosio, non vi è evidenza di una necessità di modificare il regime terapeutico nel diabete durante l’uso di contraccettivi ormonali combinati. Tuttavia, le donne diabetiche devono essere attentamente osservate, in particolare nella fase iniziale dell’uso di EVRA.

– Peggioramento della depressione endogena, dell ‘epilessia, della malattia di Crohn e della colite ulcerosa è stato riportato durante l’ uso del COC.

– Il cloasma può occasionalmente verificarsi con l’uso di contraccettivi ormonali, specialmente in pazienti con anamnesi di cloasma gravidico. Gli utenti con tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette durante l’uso di EVRA. Il cloasma spesso non è completamente reversibile.

Visita/consultazione medica

Prima dell ‘ inizio o della ripresa di EVRA deve essere effettuata una anamnesi completa (inclusa la storia familiare) e deve essere esclusa una gravidanza. La pressione arteriosa deve essere misurata e deve essere eseguito un esame fisico guidato dalle controindicazioni (vedere paragrafo 4.3) e dalle avvertenze (vedere paragrafo 4.4). È importante attirare l’attenzione di una donna sulle informazioni sulla trombosi venosa e arteriosa, incluso il rischio di EVRA rispetto ad altri COC, i sintomi di TEV e ATE, i fattori di rischio noti e cosa fare in caso di sospetta trombosi.

La donna deve anche essere istruita a leggere attentamente il foglio illustrativo e ad attenersi ai consigli forniti. La frequenza e la natura degli esami dovrebbero essere basate su linee guida pratiche consolidate ed essere adattate alla singola donna.

Le donne devono essere informate che i contraccettivi ormonali non proteggono dalle infezioni da HIV (AIDS) e da altre malattie sessualmente trasmissibili.

Irregolarità emorragiche

Con tutti i contraccettivi ormonali combinati, può verificarsi una perdita di sangue irregolare (spotting o emorragia da rottura), specialmente durante i primi mesi di utilizzo. Per questo motivo, un parere medico sulla perdita di sangue irregolare sarà utile solo dopo un periodo di aggiustamento di circa tre cicli. Se il sanguinamento episodico intenso persiste, o il sanguinamento episodico intenso si verifica dopo cicli precedentemente regolari, mentre EVRA è stato usato secondo il regime raccomandato, deve essere presa in considerazione una causa diversa da EVRA. Devono essere prese in considerazione cause non ormonali e, se necessario, devono essere adottate misure diagnostiche adeguate per escludere la malattia organica o la gravidanza. Questo può includere curettage. In alcune donne il sanguinamento da sospensione può non verificarsi durante questo periodo libero dal cerotto transdermico. Se EVRA è stato assunto secondo le istruzioni descritte nel paragrafo 4.2, è improbabile che la donna sia incinta. Tuttavia, se EVRA non è stato assunto secondo queste istruzioni prima della prima emorragia da sospensione dimenticata o se non sono state rilevate due emorragie da sospensione, la gravidanza deve essere esclusa prima di continuare l’uso di EVRA.

Alcuni pazienti possono manifestare amenorrea o oligomenorrea dopo aver interrotto la contraccezione ormonale, specialmente quando tale condizione era preesistente.

1 Punto medio di intervallo di 5-7 per 10.000 WY, sulla base di un rischio relativo per i COC contenenti levonorgestrel rispetto al non uso di circa 2,3 – 3,6