Sebbene raro, l’ernia del muscolo tibiale anteriore può essere più comune di quanto si pensasse in precedenza. Andrew Hamilton esplora le cause, la diagnosi e le opzioni di trattamento per questa lesione.

Sciatore norvegese Petter Northug 2018. NTB Scanpix/ Geir Olsen /

L’ernia muscolare, nota anche come difetto miofasciale, è la protrusione di un muscolo attraverso la fascia circostante. La posizione più comune di ernia muscolare è nella gamba. Poiché questa lesione è difficile da diagnosticare e raramente riportata, ci sono pochi dati in letteratura su cui attingere(1-3). Un’ondata di segnalazioni di ernie muscolari degli arti inferiori in reclute militari fisicamente attive apparve in riviste mediche militari durante gli 1940(4-7). Pertanto, la maggior parte delle prime ricerche sulle ernie delle gambe (e gran parte delle nostre attuali conoscenze) deriva dagli sforzi dei chirurghi militari.

Incidenza dell’ernia tibiale anteriore

La vera incidenza delle ernie delle gambe non è nota. Molti sono asintomatici e, quindi, rimangono non diagnosticati (8). L’ernia muscolare più comunemente diagnosticata è della tibiale anteriore(TA) (9-12). L’ernia in questa posizione è probabile perché la fascia della tibiale anteriore è debole e vulnerabile al trauma(13). Anche se meno comune, altri muscoli degli arti inferiori possono erniare, tra cui il peroneo corto (14), estensore pollici di lunghezza(15), il gastrocnemio, (16) e flessore pollici di altezza (vedi figura 1) (6).

Figura 1: sezione Trasversale dell’arto inferiore che mostra i compartimenti fasciali

TA = tibiale anteriore; TP = tibiale posteriore; EHL = estensore hallucis lungo; EDL = estensore centimetri di altezza; FDL = flessori pollici di altezza, FHL = piegare hallucis lungo; PB = peronei breve; PL = peroneus longus

Eziologia dell’ernia tibiale anteriore

Le ernie tibiali anteriori sono tipicamente associate a traumi, diretti o indiretti e debolezze congenite del tessuto fasciale che circonda l’TA (vedere figura 2). Esempi traumatici includono (17):

• Trauma penetrante
• Frattura chiusa che provoca una lacerazione fasciale (trauma diretto)
• Forza applicata al muscolo contratto che causa la rottura fasciale acuta (trauma indiretto)

La debolezza congenita può coinvolgere il tessuto fasciale nel suo complesso o solo un sito localizzato in cui vasi sanguigni e nervi passano attraverso la fascia(18).

Gli atleti che soffrono di un’ernia TA senza una storia di trauma sono suscettibili di avere un certo grado di debolezza congenita nel tessuto fasciale TA. Gli studi suggeriscono che i difetti fasciali sono più comuni che apprezzati. Ad esempio, uno studio ha rilevato che i difetti fasciali erano presenti nel 15% al 50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS) – anche se gli esami pre-operatori erano normali(19). Poiché l’aumento della pressione intracompartimentale potenzia l’ernia, soldati, atleti, alpinisti, sciatori, ecc., Sono a rischio molto maggiore di sviluppare un’ernia TA rispetto alla popolazione in generale(20,21).

Figura 2: Panoramica dell’eziologia dell’ernia TA

Segni e sintomi

Un paziente con ernia TA presenta tipicamente una serie di sintomi, tra cui:

• Un gonfiore localizzato o un nodulo(i) su una porzione dello stinco anteriore, che è morbido e può essere leggermente tenero.
• Un dolore sordo localizzato al sito del gonfiamento che aumenta sopra il peso-cuscinetto e l’attività.
• Crampi, disagio, debolezza o neuropatia.
• Possibile intorpidimento nella porzione laterale della parte inferiore della gamba e del piede del lato interessato.
• Una diminuzione del gonfiore in posizione supina. Questa riduzione può verificarsi anche con l’inattivazione muscolare.
• Un aumento delle dimensioni del dolore localizzato e del gonfiore quando la parte inferiore della gamba è posizionata nella posizione “lunge dello schermidore” (vedi figura 3).

Le diagnosi differenziali di questi sintomi dovrebbero includere quanto segue che si presentano allo stesso modo(18):

• Lipoma
• Ematoma
• Fibroma
• cisti Epidermoide
• Tumore
• Angioma
• Artero-venose aneurisma
• Rottura muscolare
• Centrale neuropatia

Una corretta diagnosi di TA ernia consente all’atleta di iniziare la riabilitazione immediatamente, e evita di procedure diagnostiche e associati stress psicologico.

Sebbene i dati siano limitati, è comune per i pazienti mostrare forza normale e riflessi rotulei / Achille. Nei casi di TA di origine traumatica, i pazienti possono riferire di aver sperimentato un dolore particolarmente intenso al momento della lesione e potrebbe esserci un segno del trauma originale. Nei casi congeniti, non saranno evidenti segni di trauma. Se il gonfiore/nodulo osservato è palpabile e riducibile con l’inattivazione muscolare o l’adozione di una posizione supina, i medici possono sentirsi abbastanza sicuri che sia presente un’ernia. Pertanto, senza bandiere rosse cliniche e ortopediche, in genere non è necessario ulteriori procedure diagnostiche, specialmente dopo il trauma(22). La risonanza magnetica (MRI) e l’ecografia possono aiutare a confermare la diagnosi.

Figura 3: Posizione di affondo dello schermidore

Imaging

Sebbene la risonanza magnetica consenta una migliore visualizzazione della demarcazione muscolo-fascia e la determinazione del volume muscolare erniato, il gold standard per l’imaging è l’ecografia grazie alla sua relativa facilità e basso costo(23). Se disponibile, la scansione ad ultrasuoni dinamica 3-dimensionale con rendering superficiale è superiore alle scansioni bidimensionali tradizionali poiché fornisce una migliore visualizzazione dei piani fasciali e della protrusione muscolare(24). Tuttavia, la risonanza magnetica entra in proprio dovrebbe trattamenti conservativi per un’ernia TA fallire e la chirurgia è necessaria, o quando l’ecografia è inconcludente. In particolare, aiuta nella pianificazione chirurgica valutando i tessuti neuro e muscolo-scheletrici vicini, quantificando la scissione fasciale e determinando il grado di ernia muscolare.

Opzioni di trattamento

Non c’è un chiaro consenso sui protocolli di trattamento conservativo per l’ernia TA. Nel caso di un’ernia TA asintomatica (che il clinico ha meno probabilità di incontrare), la rassicurazione del paziente e l’educazione sono tutto ciò che è necessario(25). Tuttavia, quando sono presenti sintomi dolorosi, gestire in modo conservativo con riposo, modifica del carico e calze a compressione(26).

Alcune ricerche suggeriscono che un approccio più proattivo, combinando esercizi isometrici, eccentrici e pliometrici, produce risultati utili(27). In questo caso di studio, il paziente-un giocatore di calcio maschio di 28 anni che presenta una lesione da ernia TA indotta da trauma allo stinco anteriore destro ha intrapreso il seguente protocollo:

• Stadio 1 (ca. due settimane) – Riposo (cioè, senza cuscinetto di peso), l’uso di calze a compressione e esercizi di contrazione isometrica per il muscolo tibiale anteriore (in posizione supina per ridurre al minimo qualsiasi potenziale pressione intracompartimentale dal cuscinetto di peso). L’uso della contrazione isometrica aiuta ad attivare unità motorie ad alta soglia coinvolte nell’analgesia indotta dall’esercizio(28).
• Fase 2 (ca. due settimane) – Esercizio di carico progredito a contrazione concentrica del muscolo TA in posizione supina e in posizioni di peso-cuscinetto.
• Stage 3-Esercizi eccentrici sono stati impiegati per il muscolo TA per generare forza su una lunghezza muscolare maggiore e stimolare il massimo adattamento del tessuto alla forza elastica. Questa modalità di esercizio appare efficace perché l’energia elastica immagazzinata durante la fase di allungamento della contrazione eccentrica può essere utilizzata durante la fase di accorciamento della contrazione muscolare per amplificare la forza e la produzione di energia durante l’esercizio(29).
• Stage 4-Nell’ultima fase della riabilitazione, sono stati introdotti esercizi di pliometria specifici per lo sport per generare forza multidirezionale e stabilità specifica per lo sport attraverso l’adattamento neurale.

Trattamento chirurgico

Quando l’ernia TA si verifica a seguito di un trauma, un approccio di trattamento graduato, graduale e conservativo può produrre buoni risultati entro otto settimane. Tuttavia, dove la causa è congenita, o c’è una storia di ernia TA cronica, può essere necessaria la riparazione chirurgica. Tradizionalmente, la tecnica chirurgica più comunemente utilizzata è la chiusura diretta del difetto della fascia stringendo l’area. Tuttavia, un’analisi retrospettiva di questa procedura ha concluso che questo spesso si traduce in un alto tasso di re-herniation e aumenta la pressione intracompartimentale, che predispone il paziente alla sindrome compartimentale in seguito(30). Un approccio chirurgico più efficace e attuale è una fasciotomia decompressiva longitudinale, che si traduce in meno pressione intracompartimentale e più basso tasso di ri-ernia. Un’opzione chirurgica alternativa è quella di riparare la fascia usando cerotti sintetici.

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