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Da Turgut Bora Cengiz, MD, e Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

gli Aspetti della vita moderna, e che promuovano le emorroidi includono un aumento del consumo di alimenti trasformati, uno stile di vita sedentario e l’utilizzo di telefoni cellulari durante la defecazione, che si traduce in molto più tempo speso per i servizi igienici.

Le emorroidi hanno rappresentato più di 3,5 milioni di visite ambulatoriali negli Stati Uniti nel 2010 ed erano la terza causa principale di ricoveri ospedalieri correlati alla malattia gastrointestinale.1

Qui, esaminiamo il processo per la diagnosi e la classificazione delle emorroidi, nonché per selezionare il trattamento medico o chirurgico appropriato in base alle più recenti evidenze cliniche.

Diagnosi e classificazione delle emorroidi

Le emorroidi sono il prolasso distale del fascio artero-venoso, delle fibre muscolari e del tessuto connettivo circostante come un involucro sotto la linea dentata nel canale anale. Di solito si presentano con sanguinamento rettale indolore.2

La diagnosi delle emorroidi si basa sulla storia e sull’esame fisico piuttosto che su test di laboratorio o studi di imaging. In genere, il sintomo che presenta è il sanguinamento rettale indolore associato ai movimenti intestinali, che di solito appare come sangue rosso vivo sulla carta igienica o sul rivestimento delle feci. Anche il forte prurito e il disagio anale sono comuni, specialmente con le emorroidi croniche.

Anamnesi dettagliata del paziente

Una anamnesi dettagliata del paziente è importante. Dovrebbe includere l’estensione, la gravità e la durata dei sintomi, la frequenza dei movimenti intestinali, i sintomi associati (ad esempio costipazione, incontinenza fecale), le abitudini alimentari quotidiane e i dettagli dei movimenti intestinali (ad esempio, il tempo trascorso durante ogni movimento intestinale e l’uso concomitante del telefono cellulare).3

Per quanto riguarda le abitudini intestinali, alcuni pazienti sperimentano stitichezza o diarrea per tutta la vita. Pertanto, ciò che un paziente considera una normale abitudine intestinale potrebbe non essere normale e dovrebbe essere studiato.4 Inoltre, è importante escludere emorroidi trombizzate esterne, ragade anale, ascesso anale e malattia di Crohn.5

Esame fisico

Un esame rettale digitale è il secondo passo. Durante l’esame, cercare tag della pelle, tono dello sfintere, igiene perianale e lesioni anali sincrone.3 Di nota, la manovra di Valsalva può essere eseguita durante l’esame rettale digitale.

Le bandiere rosse per il cancro del colon-retto sull’esame rettale digitale includono una massa con o senza presenza di sacche emorroidali e una fonte di sanguinamento al di sopra del livello delle emorroidi interne.

I pazienti con ascessi ricorrenti, fistole o tag cutanei (specialmente tag cutanei di tipo cavolfiore) devono essere studiati per la malattia di Crohn (Figura 1).

Endoscopia

Poiché il sanguinamento rettale può essere un segno di diverse malattie, tra cui il cancro del colon-retto, è importante rivedere eventuali risultati endoscopici precedenti. I pazienti ad alto rischio di cancro del colon devono essere sottoposti a proctoscopia rigida, sigmoidoscopia flessibile o colonscopia.3,4 Nella nostra pratica, raccomandiamo la valutazione endoscopica per i pazienti di età superiore ai 40 anni con sanguinamento rettale, specialmente se hanno una storia familiare di cancro del colon-retto.

Esterno o interno (gradi I–IV)

Le emorroidi possono essere classificate come esterne o interne.

Le emorroidi esterne si distinguono per il loro rivestimento esterno con pelle perianale e anoderma e la loro posizione inferiore alla linea dentata. Sono dolorosi se il sacco emorroidario è occluso da un coagulo trombotico.

Le emorroidi interne sono sopra la linea dentata e coperte con mucosa colonnare e transitoria rettale. Sono ulteriormente classificati su una scala a 4 punti3:

• Grado I—Emorroidi visibili che non prolasso.
• Grado II—Emorroidi che prolasso durante la manovra di Valsalva, ma spontaneamente ridurre.
• Grado III—Emorroidi che prolasso durante la manovra Valsalva e hanno bisogno di riduzione manuale.
• Grado IV—Emorroidi non riducibili.

Una gamma di trattamenti

Nella scelta del trattamento per le emorroidi, si dovrebbe considerare il grado e la gravità della malattia, il suo impatto sulla qualità della vita, il grado di dolore che provoca, la probabilità del paziente di aderire al trattamento e le preferenze personali del paziente.

Indipendentemente dalla gravità, il trattamento inizia quasi sempre con una dieta ricca di fibre e altre modifiche dello stile di vita che includono comportamenti di movimento intestinale. Ciò richiede ai professionisti di dedicare molto tempo all’educazione del paziente, indipendentemente dal tipo o dalla gravità della malattia.

I trattamenti possono essere raggruppati in tre categorie: conservative, office-based e chirurgiche. I professionisti dovrebbero discutere a fondo le opzioni con il paziente, sottolineando i pro ei contro di ciascuno.

Misure conservative

Le misure conservative mirano ad ammorbidire le feci, alleviare il dolore e correggere le cattive abitudini di toilette. Nella maggior parte dei casi, il fattore precipitante primario è lo stile di vita e, a meno che i pazienti non lo cambino, è più probabile che abbiano sintomi ricorrenti a lungo termine.

Nessun telefono in bagno

Le persone portano i loro telefoni in bagno, e questa abitudine è accusata di aumentare il tempo sul water e portare ad un aumento della pressione sulla regione anale e sforzare durante la defecazione. Alcune ricerche indicano una correlazione diretta tra il tempo trascorso in bagno e la malattia emorroidaria, sebbene non sia stata determinata l’esatta relazione causa-effetto con l’uso del telefono cellulare. In generale, spendere troppo tempo sul comò, compresa la lettura, dovrebbe essere scoraggiato.

Meno tempo in bagno

Johannsson et al6 hanno riferito che i pazienti con emorroidi trascorrevano più tempo in bagno e dovevano sforzarsi più duramente e più spesso dei controlli nella comunità e nell’ospedale.

Garg e Singh7 e Garg8 usano il “TONO” mnemonico per appropriate abitudini di defecazione:

• Tre minuti durante la defecazione.
• Defecazione una volta al giorno.
• Nessun sforzo e nessun uso del telefono cellulare durante la defecazione.
• Abbastanza fibra.

Più fibra

La fibra attira l’acqua nel lume del colon, aumentando il contenuto di acqua delle feci. L’assunzione giornaliera raccomandata di fibre è di circa 28 g per le donne e 38 g per gli uomini.9 Questo alto livello di assunzione è difficile da raggiungere senza integratori per qualcuno che consuma una classica dieta americana con un sacco di fast food.

Gli integratori di fibre sono fortemente raccomandati nell’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) practice guidelines3 basato su una recensione di Cochrane.10 In questa meta-analisi, con integratori di fibre il rischio relativo di sintomi persistenti o non migliorativi era 0,53 (intervallo di confidenza al 95% 0,38-0,73) e il rischio relativo di sanguinamento era 0,50 (95% CI 028-0, 89). Psyllium husk è un integratore di fibre che formano massa poco costoso; il dosaggio giornaliero ottimale non è noto.

Raccomandiamo almeno 28 g di assunzione giornaliera di fibre per le donne e 38 g per gli uomini, per i quali la buccia di psillio può essere utilizzata per integrare la dieta.

Lassativi per alcuni

Lassativi come docusate vengono utilizzati per modificare la consistenza delle feci quando c’è un problema intestinale organico piuttosto che un problema dietetico. Possono essere usati come trattamento complementare per migliorare l’effetto del trattamento della fibra.

Altre misure

L’anestesia topica (ad esempio, lidocaina al 5%) è comunemente usata per trattare il dolore da lesioni di basso grado, ma non sono stati pubblicati dati affidabili. Poiché la maggior parte dei casi di emorroidi tende a progredire nel tempo, non ci si dovrebbe aspettare un miglioramento a lungo termine con l’anestesia topica. Tuttavia, può essere utilizzato come trattamento ausiliario in alcuni casi in cui il miglioramento a breve termine è l’obiettivo principale e lo raccomandiamo in base alla nostra esperienza.

Igiene. Si consiglia l’uso del bidet o la pulizia dell’area perianale con acqua.

La flebotonica contiene una varietà di ingredienti tra cui estratti vegetali naturali come flavonoidi e prodotti sintetici. Anche se l’esatto meccanismo d’azione non è noto, si pensa che la flebotonica aumenti il drenaggio venoso e linfatico, normalizzi la permeabilità capillare e diminuisca l’infiammazione nei cuscini emorroidali.4,11-13

In una revisione Cochrane di 24 studi randomizzati controllati, Perera et al14 hanno scoperto che la flebotonica ha migliorato i risultati di:

• Sanguinamento (odds ratio 0.21, numero necessario per trattare 4.8, p = .0002).
• Prurito (O 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• Scarico o perdita (O 0.12, NNT 5, p = .0008).
• Sintomi generali (O 15,99, NNT 2.7, p <.00001). I sintomi generali sono migliorati anche nel sottogruppo di pazienti in gravidanza.

Sebbene la flebotonica dia risultati migliori del placebo nella gestione a breve termine delle emorroidi, c’è una scarsità di dati a lungo termine. Pertanto, le linee guida di pratica clinica ASCRS danno l’uso regolare di questi agenti solo una raccomandazione debole.3

I flavonoidi (diosmina, esperidina, rutoside), in una meta-analisi rispetto al placebo in 1.514 pazienti, hanno mostrato una risposta benefica in termini di sanguinamento (rischio relativo 0,33), prurito (RR 0,65) e recidive (RR 0,53).15

Sebbene la preparazione H sia comunemente usata come farmaco da banco, non ci sono buoni dati su di esso e non è considerato un flebotonico.

Trattamenti a base di ufficio

I trattamenti a base di ufficio-legatura elastica, fotocoagulazione a infrarossi e scleroterapia — sono comunemente usati per emorroidi di grado I, II e III che non hanno risposto alla gestione conservativa. L’obiettivo primario di questi trattamenti è quello di diminuire il flusso di sangue nel sacco emorroidario.

Anche se i trattamenti basati a ufficio sono altamente efficaci e le complicazioni importanti sono rare, i tassi di ricorrenza possono essere alti, richiedenti ai pazienti di subire i trattamenti supplementari. Inoltre, possono verificarsi complicanze settiche, quindi i pazienti devono essere attentamente osservati per febbre e problemi urinari. Il dolore è un sintomo comune dopo trattamenti basati sull’ufficio e può verificarsi anche sanguinamento.

Le linee guida ASCRS raccomandano fortemente trattamenti basati sull’ufficio per i pazienti con emorroidi di grado I e II e per alcuni con emorroidi di grado III.3

Legatura elastica

La legatura dell’apice del cuscino emorroidario interrompe il flusso arterioso e provoca la necrosi del tessuto emorroidario (Figura 2). La legatura viene eseguita sopra la linea dentata, dove le fibre nervose sensoriali differiscono da quelle trovate sotto la linea; pertanto, l’operazione provoca meno dolore di quanto ci si aspetterebbe. Uno o più cuscini emorroidali possono essere legati allo stesso tempo, sebbene sia stato riportato un aumento del dolore, del sanguinamento e delle reazioni vasomotorie con bande multiple durante una singola procedura.16,17

Iyer et al18 hanno riferito che i pazienti in terapia con warfarin avevano un rischio fino a nove volte superiore di sanguinamento postprocedurale e che i pazienti in terapia con aspirina avevano un rischio fino a tre volte superiore. Pertanto, non è chiaro se i pazienti in terapia anticoagulante debbano sottoporsi a questa procedura.

A Cochrane database review19 trovato questa tecnica efficace per emorroidi gradi I attraverso III, anche se alcuni pazienti con emorroidi di grado III possono beneficiare di più da emorroidectomia excisional, che è associato con un tasso di recidiva inferiore rispetto legatura elastico.

Brown et al20 hanno eseguito uno studio randomizzato controllato che confrontava la legatura dell’arteria emorroidaria e la legatura dell’elastico per emorroidi sintomatiche in 372 pazienti con emorroidi di grado II e III. I punteggi del dolore postprocedurale nei giorni uno e sette erano significativamente più bassi con la legatura dell’elastico, ma le recidive erano più comuni (49% vs 30%, p = .0005, rispettivamente).

Nel complesso, la legatura elastica è un’opzione eccellente per le emorroidi di grado II, in quanto è facile da eseguire, è associata a bassi punteggi di dolore e può essere usata per trattare le recidive.

Fotocoagulazione a infrarossi

In questa procedura, una sonda a infrarossi produce calore per indurre coagulazione, fibrosi e infine necrosi del tessuto sporgente nei cuscini emorroidali.21 Anche se il suo uso è stato inizialmente diretto in di grado I e II, le emorroidi, i rapporti recenti hanno mostrato risultati accettabili per le classi III e IV.22,23 Uno studio controllato randomizzato di confronto fotocoagulazione a raggi infrarossi e la legatura gomma in 94 pazienti che entrambe le procedure sono state ben accettate e altamente efficace; tuttavia, i pazienti erano meglio i punteggi del dolore con la fotocoagulazione nelle prime 24 ore dopo l’intervento (p < .05).24

Scleroterapia

La scleroterapia comporta l’iniezione di un agente sclerotico nella sottomucosa del sacco emorroidario (Figura 3), che provoca una reazione infiammatoria e alla fine forma tessuto fibrotico che interrompe il flusso sanguigno verso l’emorroide. Sono disponibili molti agenti sclerotici, tra cui il 5% di fenolo in olio di mandorle o vegetali, chinino, etanolamina e soluzione salina ipertonica.21

L’iniezione può causare ascesso prostatico e sepsi, anche se questo è raro.25 Tuttavia, la febbre alta e il dolore postprocedurale devono essere attentamente valutati.

Ci sono stati pochi studi randomizzati di scleroterapia, ma i tassi di successo finora sono stati più alti per le emorroidi di grado I rispetto ai gradi II e III.26-28 È il metodo preferito per i pazienti che hanno anomalie emorragiche causate da farmaci o altre malattie (ad esempio, cirrosi).

Chirurgia

Sebbene i trattamenti non chirurgici siano sostanzialmente migliorati, la chirurgia è il trattamento più efficace e fortemente raccomandato per i pazienti con emorroidi interne di alto grado (gradi III e IV), emorroidi esterne e miste e emorroidi ricorrenti.

Le opzioni chirurgiche più popolari sono l’emorroidectomia aperta o chiusa, l’emorroidopessia pinzata e la legatura dell’arteria emorroidaria guidata da Doppler. Ognuno ha diversi tassi di successo e diversi profili di complicanze, che devono essere discussi con il paziente.

Nel complesso, la chirurgia è associata a più effetti avversi rispetto ai trattamenti basati sull’ufficio o alla gestione medica. Il dolore postoperatorio è la lamentela più comune, ma la stenosi anale (rara) o l’incontinenza possono verificarsi a causa di un’eccessiva escissione tissutale e danni ai muscoli dello sfintere. Questi possono essere evitati mantenendo l’anoderma normale tra le escisioni, non asportando tutte le sacche emorroidali in una sola volta se il paziente ha lesioni estese e eseguendo un’attenta dissezione nel piano sottomucoso.

I pazienti con sanguinamento abbondante o un’anomalia emorragica sottostante sono gestiti al meglio con approcci chirurgici eseguiti in sala operatoria.

Emorroidectomia chirurgica escisionale

L’escissione del sacco emorroidario, la tecnica chirurgica più convenzionale, è generalmente riservata alla malattia prolassante. Il tasso di recidiva dopo emorroidectomia excisionale è significativamente inferiore rispetto a qualsiasi altro approccio.29

L’emorroidectomia escisionale può essere eseguita utilizzando un approccio aperto, in cui i bordi del difetto della mucosa non vengono rivalutati, o un approccio chiuso, in cui sono. In una revisione sistematica, Bhatti et al30 hanno confrontato le tecniche aperte e chiuse e hanno scoperto che la tecnica chiusa ha provocato meno dolore postoperatorio, una migliore guarigione delle ferite e meno sanguinamento. I tassi di recidiva, le complicanze postoperatorie e l’infezione del sito chirurgico e la durata della degenza erano comparabili con entrambe le procedure.

Nel complesso, l’emorroidectomia escisionale è associata a punteggi di dolore più elevati rispetto a qualsiasi altro metodo chirurgico.29 Recentemente, l’uso di dispositivi di energia elettrodiatermia, anche descritti come dispositivi elettrochirurgici di tenuta dei vasi, hanno ulteriormente migliorato la soddisfazione generale del paziente.31

Le sacche emorroidali dolorose multiple richiedono un approccio chirurgico attento, poichè l’estesa resezione può causare la fibrosi e la stenosi diffuse. Come con la stenosi anale, l’incontinenza fecale può essere prevenuta con un’attenta dissezione. Tuttavia, l’incontinenza già esistente non è una controindicazione per l’intervento chirurgico.

Legatura dell’arteria emorroidaria a guida Doppler

La legatura dell’arteria emorroidaria a guida Doppler comporta l’utilizzo di una sonda Doppler per trovare e legare le singole arterie emorroidali. Inoltre, la mucopessi (riparazione rectoanale transanale) viene eseguita per riposizionare il tessuto prolasso. Avital et al32 hanno riferito che a un anno dopo questa procedura, i tassi di recidiva erano del 5,3% per le emorroidi di grado II e del 13% per le emorroidi di grado III. A cinque anni, i tassi di recidiva erano del 12% per il grado II e del 31% per il grado III.

Ad oggi, questa procedura sembra essere adatta per le emorroidi di grado I, II e III, specialmente per il grado II, ma sono necessari ulteriori studi per dimostrare la sua efficacia e i tassi di recidiva per lesioni più avanzate. Sebbene questa tecnica abbia un alto tasso di morbilità (18%), principalmente dolore o tenesmo, causa meno dolore postoperatorio rispetto ad altri metodi chirurgici.33 Nel complesso, ha il potenziale per diventare un trattamento favorito.

Spillato emorroidopessi

In questa procedura, la parte prolasso del cuscino emorroidario interno viene spostata verso l’alto pinzando la mucosa rettale appena sopra l’emorroide (Figura 4). Questa non è un’opzione per i pazienti con emorroidi interne trombizzate o con emorroidi esterne.

Sebbene i punteggi del dolore siano inferiori con emorroidopessi pinzati rispetto all’emorroidectomia excisionale, questa procedura non è superiore in termini di recidive.34,35 Inoltre, i professionisti dovrebbero fare attenzione a complicazioni specifiche di emorroidopessi pinzati, come fistola rettovaginale, stenosi anale o lesioni dello sfintere. Queste complicazioni specifiche devono essere chiaramente spiegate ai pazienti e le informazioni necessarie devono essere fornite ai pazienti al momento della dimissione. Il medico di base deve anche fare attenzione a fistole e stenosi in questa particolare popolazione di pazienti.

Nessun trattamento migliore

Non esiste un trattamento migliore per le emorroidi. Ogni paziente è diverso e il medico e il paziente devono comprendere le aspettative reciproche, valutare i rischi e i benefici e arrivare a una decisione reciproca. Un buon rapporto paziente-medico è essenziale.

Una storia approfondita e un esame fisico consentiranno al professionista di comprendere il problema del paziente (Figura 5).

Data la varietà di trattamenti disponibili, i confronti testa a testa sono difficili. Inoltre, l’efficacia e l’applicabilità di ogni tecnica cambia con il grado della lesione o delle lesioni e l’abilità del professionista. In mancanza di studi completi che confrontano la gestione conservativa, basata sull’ufficio e chirurgica, non è possibile fare dichiarazioni decisive sulla base delle prove attuali.

Pazienti con condizioni di composizione

Le pazienti in gravidanza spesso sviluppano emorroidi all’aumentare della pressione intra-addominale, in particolare durante il terzo trimestre.36 Inoltre, episodi acuti di dolore e sanguinamento sono comuni nelle donne in gravidanza con emorroidi preesistenti.

Il trattamento conservativo è l’approccio principale nelle pazienti in gravidanza perché la maggior parte delle emorroidi regredisce dopo il parto. Ciò include un aumento della fibra alimentare, degli ammorbidenti delle feci e dei bagni sitz, che sono sicuri da usare per le emorroidi esterne. Qualsiasi intervento in ufficio o chirurgico dovrebbe essere posticipato fino a dopo il parto, se possibile. Si raccomandano anche esercizi di Kegel e sdraiati sul lato sinistro per alleviare i sintomi. Nei casi di sanguinamento grave, l’imballaggio anale sembra essere utile.

I pazienti immunosoppressi e quelli in terapia anticoagulante sono più inclini a complicazioni gravi come sepsi e sanguinamento abbondante. Pertanto, la gestione conservativa dovrebbe essere utilizzata anche in questi pazienti. La scleroterapia dell’iniezione può essere utile, poichè è stato indicato per fare diminuire il sanguinamento. Da notare, i pazienti che assumono agenti immunosoppressivi devono interrompere l’assunzione e iniziare a prendere un antibiotico, e i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antipiastrinici devono essere istruiti a interromperli una settimana prima di qualsiasi intervento.

Malattia di Crohn. Alcuni pazienti con malattia di Crohn possono avere emorroidi, anche se questo è raro. Eglinton et al, 37 in una serie di 715 pazienti con malattia di Crohn, hanno riferito che 190 (26,6%) avevano una malattia perianale sintomatica. Di questi, solo 3 (1,6%) avevano emorroidi. Il trattamento è sempre conservativo e diretto alla malattia di Crohn piuttosto che alle emorroidi.

I pazienti con ipertensione portale (ad esempio, a causa di cirrosi) sono inclini ad avere varici anorettali che possono assomigliare alle emorroidi. Le varici anorettali possono essere trattate con legatura vascolare, mentre la scleroterapia è il metodo preferito per le emorroidi in questo gruppo, in cui la coagulopatia è comune.

Messaggi da portare a casa

La malattia emorroidaria è comune negli Stati Uniti e, con la nostra dieta e stile di vita, è probabile che l’incidenza aumenti. (Un sondaggio nazionale ha rilevato che la qualità alimentare complessiva è migliorata modestamente nei bambini e negli adolescenti negli Stati Uniti da 1999 a 2012, ma è rimasta molto al di sotto dell’ottimale.38) I professionisti devono valutare attentamente i sintomi emorroidali e completare tutti i test di screening necessari prima di stabilire una diagnosi. Questo aiuta a evitare di perdere qualsiasi malattia di base.

I supplementi della fibra con i cambiamenti dietetici e di stile di vita costituiscono la linea di base della gestione, indipendentemente dal grado di malattia. Gli interventi basati a ufficio sono utili per le emorroidi del grado I e II e per alcune emorroidi del grado III. Interventi ripetuti possono aumentare il tasso di successo. Nei pazienti con emorroidi sintomatiche di alto grado, l’emorroidectomia chirurgica è la modalità più efficace con i tassi di recidiva più bassi, sebbene causi più dolore rispetto ai metodi conservativi.

Dr. Cengiz è residente a Cleveland Clinic Digestive Disease& Dipartimento di Chirurgia generale dell’Istituto di Chirurgia. Dr. Gorgun è Direttore per GI inferiore della malattia digestiva & Centro di chirurgia endoluminale dell’Istituto di Chirurgia.

Nota: Questo articolo è stato originariamente pubblicato nel Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 settembre;86 (9): 612-620).

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