Quando un paziente presenta disturbi visivi dopo aver ricevuto una lente multifocale, si ha essenzialmente un problema da risolvere e, come diceva Albert Einstein, “L’inquadramento di un problema è spesso molto più essenziale della sua soluzione.”La ragione per cui inquadrare il problema è così cruciale in questi pazienti è che i loro reclami possono derivare da qualsiasi numero di fattori: ci possono essere problemi che appaiono all’inizio del loro decorso postop o in ritardo, o che sono causati da errori di rifrazione, problemi della pupilla o persino condizioni retiniche. Con il detto di Einstein in mente, ecco un approccio graduale a questi pazienti che mi ha aiutato a sradicare i loro problemi e definire le migliori soluzioni.
La natura del problema
Dopo aver determinato fatti di base come il tipo di lente multifocale che il paziente ha e in particolare la lettura aggiungere potenza, faccio diverse domande chiave:
• La denuncia è una mancanza di chiarezza visiva o è un tipo specifico di disturbo visivo come abbagliamento, alone o starbursts? Fare questa differenziazione è importante poiché il primo sintomo è multifattoriale, ma molte cause sono curabili. r• * Se si tratta di una mancanza di chiarezza, il problema è specifico per una distanza di visione o è presente a tutte le distanze? Il processo di pensiero qui è che, se il problema del paziente è specificamente correlato a una particolare distanza di visione, l’eziologia del problema è di solito un errore di rifrazione come la miopia residua o l’ipermetropia. Una volta identificato, è importante determinare se la mancanza di chiarezza del paziente è molto migliorata posizionando una correzione rifrattiva. Garantire questo suggerisce che la correzione chirurgica dell’errore di rifrazione è probabile che aiuti.
L’altro aspetto dei problemi in questo senso è che, a volte, un paziente avrà una lente multifocale e scoprirà che non è facile da vedere alla distanza intermedia. Questo problema è particolarmente comune con la lente multifocale Tecnis, che ha solo un forte + 4 add negli Stati Uniti. Con quell’obiettivo, le attività visive intermedie sono talvolta chiare solo se il paziente si avvicina all’oggetto di riguardo, come lo schermo del computer o altro obiettivo intermedio. Per questo motivo, è importante determinare se la difficoltà che un paziente sta avendo è correlata alla distanza che deve essere dal bersaglio. Ad esempio, diciamo che un paziente ha una lente intraoculare multifocale Tecnis e sta avendo un problema con il computer. Se, cercando di caratterizzare il problema, si scopre che il paziente sta effettivamente dicendo che non può vedere lo schermo dalla solita distanza ma può vederlo quando si avvicina, questo è qualcosa che si sa è semplicemente una funzione di come funziona l’obiettivo. Sapendo questo, puoi spiegare la situazione al paziente e quindi progettare un paio di occhiali che possano contrastare il problema.
Una mancanza di chiarezza a tutte le distanze potrebbe essere il risultato di vari altri fattori, alcuni dei quali sono ulteriormente elaborati di seguito.
• Per quanto tempo il paziente ha avuto i sintomi o la mancanza di chiarezza? Se i problemi del paziente sono iniziati letteralmente dall’inizio dopo l’intervento di cataratta, questo è un fatto importante da sapere. Questo perché i motivi per cui tali problemi istantanei potrebbero verificarsi sono leggermente diversi da quelli dietro i problemi che si verificano dopo alcuni mesi o anni di avere la lente. Quest’ultimo caso è indicativo di una causa acquisita per l’infelicità e, in molti casi, una causa acquisita è curabile.

Quando si formula un piano di trattamento per un paziente con lenti intraoculari presbiti infelice che lamenta una mancanza di chiarezza visiva, dividere i reclami in problemi di visione generalizzati o quelli dipendenti dalla distanza può aiutare a formulare una soluzione.

Ricordo un caso in particolare in cui un paziente che aveva ricevuto una lente multifocale è stato riferito a me lamentando una scarsa visione. Il chirurgo di riferimento ha concluso che l’IOL è stato decentrato. Quando ho chiesto alla paziente se aveva avuto questo problema di vista per tutto il tempo dal suo intervento chirurgico, lei ha risposto che non aveva. Infatti, mi ha detto che aveva amato la sua visione per i primi mesi, ma poi, per gli ultimi sei mesi, non gli piaceva. Così, anche se il chirurgo di riferimento era convinto che una lente decentrata stava causando il problema, il fatto che lei aveva amato la sua visione subito dopo l’intervento di cataratta mi ha fatto guardare più in profondità per altre cause. Alla fine, ho scoperto che si era verificata l’opacizzazione capsulare posteriore e che la decentrazione era minima se era presente, e non la causa del problema.
• La mancanza di funzionalità o chiarezza dipende dalla quantità di luce disponibile? La maggior parte delle lenti multifocali attualmente disponibili dipende dalla dimensione della pupilla e dalla quantità di luce disponibile per la lettura. Così, quando la luce è buona e la pupilla è piccola, che facilita la lettura con alcune delle lenti multifocali. Sapendo questo può aiutare a distinguere tra i problemi che si possono effettivamente risolvere e quelli che sono semplicemente endemiche di utilizzare un particolare obiettivo. Ad esempio, se un paziente con una lente ReSTOR si lamenta di non poter leggere in una situazione di luce fioca come in un ristorante, non è possibile modificare o aiutare quella situazione. Questa è semplicemente la natura di come la rifrazione funziona con tali lenti.
Note esame
Oltre ad una storia attenta, qui ci sono modi per affrontare l’esame fisico che può produrre informazioni diagnostiche utili.
• Rifrazione. In un paziente con una lente multifocale, il riflesso retinoscopico può essere fonte di confusione, perché si hanno riflessi diversi provenienti da diverse aree della lente. Quando si esegue una rifrazione quindi, mettere a fuoco proprio al centro della lente dove c’è una piccola area senza anelli multifocali. Facendo che fornirà un indizio per il vero errore di rifrazione in questi pazienti.

Mi piace testare la visione a tutte le distanze. Questo mi aiuta a capire subito cosa il paziente può e non può fare facilmente. Ad esempio, se riesce a leggere 20/20 a distanza ma non fa bene a livello intermedio o vicino, sospetto che possa avere una piccola quantità di ipermetropia che è in grado di contrastare bene a una distanza lontana ma non alle altre distanze.
• Esame lampada a fessura. Alla lampada a fessura, mi piace concentrarmi su quattro cose. Innanzitutto, valuto lo stato del film lacrimale e della superficie oculare. Ci sono macchie secche sulla cornea? Qual è la qualità (valutata dal tempo di rottura del film lacrimale) e la quantità (valutata tramite Schirmer) delle lacrime? Se uno o entrambi questi test è sub-ottimale, è possibile ottenere difficoltà di visione legate all’occhio secco. Un test di Schirmer basso e macchie asciutte sulla superficie corneale indicano che il volume di lacrime del paziente è basso. Una rottura del film lacrimale molto rapida potrebbe essere dovuta a un basso volume lacrimale, ma potrebbe anche essere dovuta alla disfunzione della ghiandola di meibomio. Quindi, se vedi una rottura molto rapida, guarda il risultato di Schirmer. Se lo Schirmer era normale, allora a casa sulla ghiandola di meibomio, concentrandosi sulle secrezioni della ghiandola. Se le secrezioni della ghiandola di meibomio sono molto spesse, potrebbero causare una rapida rottura, che potrebbe causare una visione non ottimale.
La seconda struttura su cui concentrarsi è l’endotelio. Se ci sono guttata, che può essere una causa importante di scarsa qualità visiva.
La terza considerazione importante è la posizione e la centrazione della IOL, per ovvi motivi. Se l’obiettivo non è ben centrato, il paziente non sarà in grado di ottenere la migliore visione da esso.
Infine, controllare lo stato della capsula posteriore, che ha davvero bisogno di essere chiaro al fine di ottenere una buona qualità da queste lenti multifocali.
• Esame della pupilla. Dei tre aspetti dell’esame della pupilla—dimensione, centrazione e angolo kappa-dimensione della pupilla è il più importante nel paziente lente multifocale infelice. Questo perché la maggior parte dei chirurghi sa che se la pupilla è grossolanamente decentrata, il paziente multifocale ovviamente non sarà felice. Più precisamente, la maggior parte dei chirurghi non avrebbe impiantato una di queste lenti in quel tipo di paziente, in primo luogo. L’impatto della dimensione della pupilla, però, è molto facile da perdere se non l’hai cercato specificamente in precedenza.

Per IOL multifocale pazienti in modo da poter vedere bene la distanza, soprattutto in condizioni di scarsa luce durante la guida, per esempio, l’alunno deve raggiungere la sua fisiologiche normali dimensioni in condizioni di scarsa luce, che è di 5 a 6 mm. Tuttavia, al fine di una lente multifocale per consentire al paziente di leggere, fotopica alunno dimensione dovrebbe essere di circa 3 mm. Da tempo, però, ci verrà incontro un paziente la cui pupilla non scendere più di tanto e, a causa di questo, ci si può aspettare che la capacità di lettura non sarà buona in quel paziente se ha una lente multifocale. D’altra parte, alcuni pazienti anziani avranno pupille che non si dilatano ampiamente come dovrebbero, e possono essere insoddisfatti della loro visione notturna di guida a causa della ridotta chiarezza. Pertanto, sarete in grado di supporre che il problema del paziente non sia un disturbo visivo ma sia invece una difficoltà correlata alla pupilla con la visione a distanza in penombra, che può essere aiutata con un midriatico diluito.
• Topografia corneale. Prestare attenzione agli indici che sono disponibili su molti topografi come l’indice di regolarità superficiale e l’indice di asimmetria superficiale. In alcuni casi, si può vedere qualche occhio secco o distrofia membrana basale, ma l’impatto di questi è più evidente quando si utilizza uno di questi indici. La topografia è anche molto utile per ottenere un senso dell’astigmatismo, poiché la causa più comune di infelicità nei pazienti con lenti premium è una sorta di errore di rifrazione residuo, incluso il cilindro.
• Esame macula. Ho una soglia bassa per fare la tomografia a coerenza ottica in questi pazienti e farò OCT su chiunque sia infelice, perché i cambiamenti maculari sono una causa fondamentale di scarsa visione dopo un premio IOL. Non è raro perdere una sottile membrana epiretinica su ophthalmoscopy ma poi trovare le rughe causate dal ERM per essere evidente OTTOBRE.
Anche se i reclami dei pazienti che seguono l’impianto multifocale di IOL possono essere causati da una serie di fattori, se si adotta un approccio logico e graduale, è probabile che si inquadrino correttamente il problema e si intraprendano i passi giusti verso una soluzione. C’è chiaramente un piccolo sottoinsieme di pazienti che avranno bisogno di scambio IOL, ma adottando un approccio sistematico è possibile identificare e correggere quelli che possono essere trattati senza chirurgia intraoculare. VALUTAZIONE
Dott. Basti è uno specialista della borsa di studio in chirurgia refrattiva, corneale e della cataratta ed è professore associato di oftalmologia presso la Scuola di medicina Feinberg della Northwestern University.