Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun partecipante o, se i pazienti erano confusi o avevano disfasia sensoriale, i loro coniugi o altri significativi. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell’Università di Lund.

Valutazioni baseline

Abbiamo registrato le seguenti variabili baseline: età, sesso, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, tipo principale ictus (infarto cerebrale, emorragia intracerebrale, emorragia subaracnoidea, undefined) e ictus sottotipo. La versione del NIHSS abbiamo usato incluso un elemento per la funzione del motore mano destra e sinistra (massimo 2 punti per ogni mano).16 Il sottotipo di ictus è stato definito secondo il sistema di classificazione del progetto di ictus della comunità di Oxfordshire: sindrome da circolazione anteriore totale; grande infarto di circolazione anteriore con coinvolgimento sia corticale che sottocorticale, sindrome di circolazione anteriore parziale (infarti più ristretti e prevalentemente corticali), sindromi lacunari (infarti confinati nel territorio delle arterie perforanti profonde) e sindrome di circolazione posteriore (infarti chiaramente associati al territorio arterioso vertebrobasilare).17 Poiché una compromissione del metabolismo del glucosio è stata associata a una compromissione della spalla,18 abbiamo anche registrato la presenza di diabete mellito (glucosio nel sangue ≥6,1 mmol/L o glucosio sierico ≥7.0 mmol / L a misurazioni ripetute o diagnosticate in precedenza). Ai pazienti è stato chiesto se avessero mai avuto dolore alla spalla prima dell’insorgenza dell’ictus (sì/no).

Le attività primarie della vita quotidiana prima dell’ictus sono state valutate mediante intervista per quanto riguarda la deambulazione indoor e outdoor, la medicazione e la toilette.19 Pazienti sono stati considerati indipendenti se erano stati in grado di gestire queste attività senza aiuto.

Valutazioni di follow-up

Al follow-up, lo stato funzionale dei pazienti è stato valutato con l’indice di Barthel (BI) e suddiviso in 3 gradi di dipendenza: indipendenza (punteggio BI da 95 a 100), dipendenza moderata (punteggio BI da 60 a 90) e dipendenza maggiore (punteggio BI da 0 a 55).20,21

i Pazienti opinioni su diversi aspetti del dolore alla spalla che si era sviluppata dopo l’ictus sono stati esplorati da un questionario strutturato compreso il tempo di insorgenza (da 0 a 2 settimane dopo l’insorgenza dell’ictus, 2 settimane a 2 mesi dopo l’ictus, o >2 mesi dopo un ictus), frequenza (sempre, spesso o occasionalmente), uso di analgesici, relazione al movimento o di riposo, e di vestirsi e di deambulazione. Al momento dell’intervista, i pazienti hanno indicato il loro peggiore dolore alla spalla auto-percepito durante le ultime 48 ore su una scala analogica visiva da 0 a 100 mm (VAS) contrassegnata da un’estremità “nessun dolore” e dall’altra “dolore peggiore immaginabile”. I punteggi VAS sono stati registrati in intervalli di 10 mm. Il punteggio VAS 0 è stato definito come nessun dolore, da 10 a 30 come dolore lieve e da 40 a 100 come dolore moderato–severo.22 Se i ricercatori sospettavano Dolore post-ictus centrale, il paziente è stato indirizzato a un neurologo per la diagnosi e il trattamento secondo i criteri descritti negli studi precedenti.23,24 Pazienti con dolore alla spalla al follow-up mi è stato chiesto se avessero avuto qualche tipo di programma di allenamento del braccio post-ictus dopo la dimissione dall’ospedale (sì/no). Abbiamo usato la domanda 1 e 2 nel modulo breve 36 item health survey (SF-36) per registrare la salute generale auto-percepita dei pazienti al momento e 1 anno fa.25 Queste domande fanno parte di un’analisi completa di SF-36 per questo gruppo di pazienti che è stata pubblicata in precedenza.26 Se la funzione cognitiva del paziente rendeva difficile la valutazione del dolore alla spalla, abbiamo anche intervistato il coniuge, altri membri della famiglia o persone di contatto tra il personale della casa di cura.

Esami Clinici

In entrambi i follow-up, il fisioterapista (I. L.) eseguito i seguenti esami:

1. Braccio la funzione motoria è stata valutata chiedendo al paziente di elevare la sua o le sue braccia a 90°, da questa posizione supinate le sue mani e mantenere questa posizione per 10 secondi. Questa valutazione è stata trovata affidabile in un test presso l’Ospedale universitario di Uppsala della Motor Assessment Scale (MAS)27 e la nuova versione si chiama M-MAS UAS-95.28 Nel nostro studio, la funzione motoria del braccio è stata registrata su una scala (da 1 a 3) con 1 che indica la perdita della funzione motoria, 2 ridotta funzione motoria e 3

2. È stato registrato un disturbo sensoriale (sì / no) per un leggero tocco del braccio.

3. La sublussazione è stata registrata come presente / non presente dalla palpazione con il paziente in posizione seduta.29

Analisi Statistica

l’Utilizzo di Mann–Whitney e χ2 di prova, abbiamo esaminato se c’era un’associazione tra dolore alla spalla e variabili specificate sotto la sottovoce “valutazioni di base, le caratteristiche dei gruppi di pazienti al follow-up per quanto riguarda lo stato funzionale (BI), le domande 1 e 2 del SF-36, braccio della funzione motoria, disturbo sensoriale per la leggerezza e la sublussazione. I singoli punteggi VAS dolore alla spalla e la frequenza del dolore alla spalla al 2 follow-up sono stati confrontati utilizzando Wilcoxon firmato rank test. L’associazione tra dolore alla spalla al follow-up I / II e le seguenti variabili basali è stata testata con l’analisi di regressione logistica in avanti: diabete mellito, punteggio totale NIHSS, articolo NIHSS 5 (funzione motoria del braccio),16 sesso, età, tipo principale e sottotipo di ictus. I valori di probabilità di < 0,05 sono stati considerati significativi.

Risultati

Al follow-up I, sono stati valutati 327 pazienti (68 dei 416 pazienti inizialmente inclusi erano morti, 19 rifiutavano di partecipare e 2 non potevano essere localizzati); pertanto, il 94% dei sopravvissuti è stato seguito. Al follow-up II, altri 19 pazienti erano morti e 3 hanno rifiutato di partecipare; pertanto, 305 pazienti (99% dei sopravvissuti) sono stati valutati in questo momento. Il diagramma di flusso del paziente è illustrato nella figura. L’assistenza con le valutazioni del dolore da parte del personale, del coniuge o di altri membri della famiglia è stata necessaria per il 12% dei pazienti in entrambi i follow-up. Le caratteristiche demografiche al basale dei pazienti sono riportate nella Tabella 1. Al basale, il 98% dei pazienti ha riferito di essere stato indipendente prima dell’ictus.

Follow-up I

Il dolore alla spalla con insorgenza dopo ictus è stato riportato da 71 pazienti (22%). I gruppi con e senza dolore alla spalla con insorgenza dopo ictus sono presentati nella Tabella 2. Tra i pazienti senza dolore alla spalla, il 21% aveva una storia di dolore alla spalla prima dell’ictus, mentre una percentuale maggiore (28%; non significativa) tra i 71 pazienti aveva manifestato dolore alla spalla in qualsiasi momento prima dell’ictus. Una percentuale maggiore di pazienti era indipendente nel gruppo senza dolore alla spalla (75%) rispetto al gruppo con dolore alla spalla (37%) dopo l’ictus. Abbiamo trovato una relazione tra la prevalenza del dolore alla spalla e la funzione motoria del braccio. La percentuale di dolore alla spalla era dell ‘ 83% tra i pazienti senza funzione motoria, del 50% tra i pazienti con funzione motoria del braccio ridotta, ma solo del 5% tra i pazienti con funzione motoria del braccio normale (P<0,001). Le caratteristiche del dolore alla spalla dopo l’ictus sono specificate nella Tabella 3. Una grande percentuale dei pazienti con dolore alla spalla era limitata in diverse attività della vita quotidiana. Solo 4 pazienti avevano dolore alla spalla correlato al dolore post-ictus centrale. Tra i 71 pazienti, 42 hanno riferito di aver avuto una sorta di programma di allenamento del braccio post-ictus dopo la dimissione dall’ospedale.

Follow-Up II

Al follow-up II, 74 (24%) dei 305 pazienti avevano dolore alla spalla, 46 dei quali con insorgenza di dolore tra il basale e il follow-up I e 28 pazienti con insorgenza di dolore dopo il follow-up I. Approssimativamente la stessa percentuale di pazienti aveva una storia di dolore alla spalla prima dell’ictus, il 22% e il 23%, rispettivamente (non significativo), nei gruppi senza e con dolore alla spalla. Il numero totale di pazienti con insorgenza di dolore alla spalla durante il periodo di studio è stato 71+28=99 pazienti (30% dei 327 pazienti al follow-up I).

Evoluzione del dolore alla spalla con il tempo

Tra i 63 sopravvissuti al follow-up II che hanno riportato dolore alla spalla al follow-up I, 17 pazienti (27%) non hanno avuto dolore alla spalla rimanente al follow-up II. La frequenza del dolore (P=0,007) e anche il dolore durante la medicazione (P=0.025) sono stati ridotti tra i 46 pazienti che avevano ancora dolore alla spalla al follow-up II (Tabella 3). Inoltre, l’intensità del dolore per i 41 pazienti in grado di segnare VAS al follow-up II è stata inferiore rispetto al follow-up I (punteggio mediano 50 contro 40, P=0,003). Tuttavia, tra questi 41 pazienti, 25 avevano ancora dolore moderato-grave al follow-up II. Tra il totale di 99 pazienti con dolore alla spalla come specificato nella sottovoce “Follow-Up II”, 11 ha riportato una relazione tra dolore alla spalla e un incidente di caduta.

Predittori del dolore alla spalla

Come presentato nella Tabella 2, le analisi univariate mostrano differenze significative al follow-up I in pazienti con o senza dolore alla spalla per quanto riguarda lo stato funzionale (BI), la salute auto-percepita, i disturbi sensoriali, la sublussazione e in particolare la funzione motoria del braccio.

L’analisi di regressione logistica ha mostrato che il basso stato generale (NIHSS) (P=0,008) e la perdita o riduzione della funzione motoria del braccio al basale (NIHSS item 5) (P=0,03) erano indipendentemente correlati alla prevalenza del dolore alla spalla al follow-up I. Al follow-up II, solo la perdita o la riduzione della funzione motoria del braccio al basale (NIHSS articolo 5) era un predittore indipendente del dolore alla spalla (P<0,001).

Discussione

A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di una significativa associazione tra perdita o riduzione della funzione motoria del braccio e dolore alla spalla in un gruppo di pazienti basato sulla popolazione dopo l’ictus valutato da ripetuti esami clinici e colloqui personali per 16 mesi. La scarsa funzione motoria del braccio e la sua relazione con il dolore alla spalla sono state precedentemente descritte,3,4,13,14 ma la proporzione considerevolmente maggiore di dolore alla spalla in pazienti con perdita completa della funzione motoria del braccio rispetto al gruppo di pazienti con ridotta funzione motoria del braccio è una scoperta nuova. I nostri risultati indicano che il basso stato generale al basale (NIHSS) e la funzione motoria del braccio interessato sono predittori del dolore alla spalla dopo l’ictus.

Le grandi proporzioni di pazienti con frequente dolore alla spalla in entrambi i follow-up indicano la necessità di un trattamento del dolore più attivo. Un insufficiente sollievo dal dolore potrebbe altrimenti ostacolare la riabilitazione della funzione del braccio con un conseguente rischio di persistente disfunzione del braccio e ridotte possibilità di svolgere attività professionali e ricreative. I pazienti con dolore alla spalla hanno valutato la loro salute generale come peggiore del gruppo senza dolore alla spalla. Sono stati descritti depressione e ridotta qualità della vita tra i pazienti dopo ictus con dolore, 12 ma non è stato chiaramente stabilito se questi fattori siano direttamente correlati alla gravità del dolore, al grado più elevato di compromissione o ad altri fattori.

La nostra scoperta che il 22% e il 24% dei pazienti ai follow-up I e II, rispettivamente, hanno sperimentato dolore alla spalla con insorgenza dopo l’ictus corrisponde bene al 23% 6 mesi dopo l’ictus in un altro studio basato sulla popolazione,3 in cui è stato utilizzato un questionario piuttosto che un esame clinico per la valutazione del dolore. Nel nostro studio, il dolore alla spalla si è verificato in una proporzione relativamente maggiore del gruppo totale di 327 pazienti (22%) entro i primi 4 mesi dopo l’ictus rispetto ai follow-up I e II (8%).

La valutazione del dolore alla spalla dopo l’ictus potrebbe essere facilitata se una definizione del dolore alla spalla dopo l’ictus potesse essere concordata a livello internazionale. È stato suggerito il termine POLPA (dolore agli arti superiori post-ictus).10 Un’altra sfida è distinguere il dolore alla spalla correlato all’ictus da altri tipi di dolore alla spalla.10 Altri possibili fattori che contribuiscono da considerare in relazione al dolore alla spalla possono essere, ad esempio, malattie reumatiche o traumi.3 Nei pazienti con ictus, il controllo posturale e l’equilibrio alterati possono aumentare il rischio di caduta, che può causare dolore alla spalla.30

La correlazione tra dolore alla spalla e sublussazione, e anche i metodi di diagnosi della sublussazione, sono stati discussi in diversi rapporti.31,32 Nel nostro studio, non abbiamo potuto esaminare i pazienti radiologicamente, ma abbiamo valutato la sublussazione mediante palpazione come metodo di screening, che è stato descritto in precedenza.32

Sono state discusse possibili strategie per prevenire il dolore alla spalla. In un rapporto, si raccomanda che i pazienti con ictus dovrebbero essere insegnati a utilizzare un programma di esercizio range-of-motion per prevenire complicazioni come il dolore alla spalla.31 Vi è anche evidenza che l’efficacia dei dispositivi di supporto nella prevenzione della sublussazione e del dolore alla spalla deve essere testata in studi randomizzati.33 Un altro rapporto recente suggerisce che l’elettrostimolazione può avere un potenziale come trattamento per promuovere il recupero motorio e possibilmente prevenire il dolore alla spalla, ma ulteriori studi devono essere progettati con maggiore attenzione per ottenere risultati più affidabili.34

Aspetti metodologici

Un vantaggio del nostro studio è la progettazione basata sulla popolazione con un bacino di utenza ben definito e un’attenta accertamento del caso e la completezza nel seguire i pazienti con conseguente pochissimi abbandoni. I risultati variabili negli studi precedenti possono essere causati da diversi metodi di valutazione e diversi disegni di studio che rendono difficile confrontare i nostri risultati con altri studi.

Le limitazioni del nostro studio includono che il 14% dei pazienti al follow-up I e il 7% al follow-up II non sono stati in grado di segnare VAS a causa di disfasia, grave deterioramento cognitivo o difficoltà a discriminare il dolore da altre sensazioni patologiche (Tabella 3). Questi fattori indicano una difficoltà per i pazienti con ictus di descrivere la loro situazione e anche una complessità per il personale sanitario di interpretare le descrizioni dei pazienti. Avrebbe potuto essere interessante utilizzare un diario del dolore per consentire ai pazienti di valutare continuamente il loro dolore,35 ma alcuni dei pazienti non sarebbero stati in grado di soddisfare la valutazione per i motivi precedentemente menzionati. Altri metodi per valutare il dolore sono possibili ma hanno anche restrizioni, ad esempio, l’indice articolare di Ritchie 36 misura il dolore in una situazione di movimento passivo. L’uso di proxy è stato trovato fattibile piuttosto che escludere i pazienti che non possono rispondere pienamente da soli.37

Il disturbo sensoriale sotto forma di sensazione di puntura di spillo avrebbe potuto essere aggiunto al nostro studio. Tuttavia, modalità sensoriali più complesse sarebbero state difficili da eseguire perché i pazienti con disfasia, disfunzione cognitiva e/o consapevolezza del corpo interessato potrebbero avere difficoltà a cooperare.

Conclusioni

Quasi un terzo dei 327 pazienti ha sviluppato dolore alla spalla dopo l’insorgenza dell’ictus, la maggior parte dei quali ha avuto dolore moderato–grave. Il dolore alla spalla limita la vita quotidiana dei pazienti dopo l’ictus. L’aumento del rischio di dolore alla spalla per i pazienti con compromissione della funzione motoria del braccio e / o basso stato generale richiede molta attenzione nella cura post-ictus.

Note a piè di pagina