“Julie” era una studentessa di legge non sposata di 25 anni che è venuta a trovarmi dopo aver trovato il mio nome su Internet. Ha riferito di aver consultato numerosi professionisti medici e diversi specialisti medici alternativi senza alcun sollievo per la sua dispareunia ricorrente. Il suo sviluppo psicosociale e sessuale erano insignificanti, e lei sembrava aver sperimentato una serie relativamente normativo di esperienze sessuali e relazioni fino all ” età 23. Anche se ha riferito di tanto in tanto sperimentando qualche dolore o disagio durante il rapporto sessuale, questo non si ripeteva e in genere scomparso rapidamente se ha cambiato posizione o è diventato più eccitato. All’età di 23, mentre rompendo con un fidanzato, ha riferito di aver sperimentato una serie di infezioni vaginali/lievito che ha trattato da sola con farmaci da banco. Ha diagnosticato queste infezioni sia perché il rapporto è diventato doloroso e ha notato alcune perdite vaginali.

Julie non ha avuto rapporti sessuali per diversi mesi. Nel frattempo, ha notato che l’inserimento del tampone era molto più scomodo del solito, ma ancora possibile. La prossima volta che ha avuto un rapporto sessuale, Julie ha sperimentato un forte bruciore e dolore durante la penetrazione, anche se era molto eccitata. Nonostante questo dolore, ha continuato il rapporto sessuale e ha sperimentato bruciore durante la minzione per le successive 36 ore. Da questo momento in poi, Julie ha riportato un forte dolore durante il tentativo di penetrazione su 100% dei successivi tentativi di rapporto sessuale. Questo dolore spesso continuava per alcune ore dopo il rapporto sessuale ed era esacerbato dalla minzione. Il dolore non si è verificato a meno che non ci fosse pressione nell’area vulvare, ad esempio, rapporti sessuali, visita ginecologica, inserimento di tamponi, guida in bicicletta, jeans stretti. Julie ha iniziato ad anticipare il dolore e ha riferito di evitare opportunità sessuali e relazionali; ha anche riportato un marcato calo del desiderio sessuale. Secondo il rapporto del suo medico di famiglia, Julie era in ottima salute e non stava assumendo farmaci. Mi ha anche fornito una vasta serie di risultati dei test e rapporti medici che indicano che era priva di infezione, virus del papilloma umano (HPV), anomalia o malattia vulvovaginale o qualsiasi malattia cronica.

Classificazione/Valutazione

Anche se non è menzionato nel DSM-IV, VVS è stato chiaramente descritto nel 19 ° secolo come “iperestesia della vulva” (Skene, 1898). Perché questa sindrome sembra essere stata dimenticata fino a poco tempo fa non è chiaro, ma è probabilmente il risultato del fatto che VVS e dispareunia, in generale, non si adattavano facilmente ai modelli diagnostici concettuali prevalenti in ginecologia o psichiatria. In ginecologia, la strategia diagnostica tradizionale per la dispareunia cronica è stata quella di cercare cause organiche e in loro assenza assumere un’eziologia psicogena. Sfortunatamente, non ci sono marcatori diagnostici biologici affidabili di VVS. Inoltre, l’esame ginecologico di routine non esamina attentamente il vestibolo vulvare dove si ipotizza che il dolore di VVS sia localizzato.

È interessante notare che le nosologie psichiatriche sono simili a quelle ginecologiche e definiscono anche la dispareunia in termini di dicotomia organica / psicogena. Stranamente, queste nosologie ignorano la posizione del dolore. Di conseguenza, la dispareunia senza causa organica è definita dall’attività con cui interferisce, cioè il rapporto sessuale. Classificare formalmente una condizione di dolore in base all’attività con cui interferisce è una strategia nosologica insolita poiché si traduce nella seguente anomalia diagnostica: sia un dolore profondo avvertito vicino all’ovaio destro durante la spinta che un dolore superficiale avvertito nella zona vulvovaginale durante la penetrazione sono classificati nella stessa categoria di “dolore sessuale” (dispareunia non dovuta a una condizione medica generale, 302.76). Ciò che determina la natura sessuale di questo dolore o perché è una disfunzione sessuale del tutto non è chiaro, dal momento che il dolore può essere facilmente indotto in situazioni non sessuali.

Friedrich (1987), un ginecologo, ha contribuito a sistematizzare la diagnosi di VVS, suggerendo tre criteri che sono diventati accettato ginecologico standard: 1) un forte dolore sul vestibolare touch o tentativi di ingresso vaginale; 2) la tenerezza di pressione localizzate all’interno del vestibolo vulvare; e 3) risultati fisici confinato eritema vestibolare di vari gradi. La diagnosi è tipicamente basata sulla relazione della donna di dolore durante la penetrazione del pene e confermata dalla palpazione del tampone di cotone del vestibolo vulvare. Circa il 90% delle donne alla fine diagnosticate con VVS descrivono il loro dolore con aggettivi come “bruciare” o “tagliare” (Bergeron et al., 2001a). Inoltre descrivono tipicamente il loro dolore come a partire dal momento della penetrazione del pene. Questo dolore può essere riprodotto da un ginecologo palpando leggermente il vestibolo vulvare con un batuffolo di cotone. Tale palpazione è tipicamente vissuta come una leggera pressione dalla donna media, ma è squisitamente dolorosa per le donne che soffrono di VVS. La palpazione del tampone di cotone delle aree al di fuori del vestibolo vulvare provoca dolore minimo. Finora, le ispezioni visive o colposcopiche della vulva non si sono dimostrate metodi diagnostici utili o affidabili per VVS.

Anche se questi dati suggeriscono che VVS può essere una sindrome chiaramente diagnosticabile, ci sono ancora un certo numero di questioni pratiche e teoriche irrisolte relative alla valutazione. Ad esempio, ci sono numerose infezioni urogenitali e condizioni dermatologiche con sintomi che si sovrappongono a quelli di VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Ci sono anche dati accumulati per indicare che il VVS è talvolta difficile da differenziare dal vaginismo (de Kruiff et al., 2000; ED Reissing, MD, et al., dati non pubblicati, 2003). Infine, ci sono una serie di sindromi dolorose vulvari o urogenitali croniche denominate vulvodinia essenziale o disestetica i cui malati sperimenteranno anche dolore durante il rapporto sessuale e un test positivo del tampone di cotone. Di solito, questi malati di vulvodinia possono essere facilmente differenziati dalle donne con VVS dal fatto che il loro dolore non è limitato alla stimolazione esterna ma si verifica spontaneamente per lunghi periodi di tempo e spesso su base giornaliera. Spesso ci vorrà un’attenta e ripetuta valutazione multidisciplinare per determinare in modo affidabile se una donna soffre di VVS. Sebbene le donne con VVS siano spesso ansiose, depresse o arrabbiate per il loro dolore, questa sofferenza raramente raggiunge livelli clinici (Meana et al., 1997). Le prove attualmente disponibili suggeriscono che queste emozioni sono reazioni normali a un’esperienza dolorosa sconvolgente e ricorrente che minaccia seriamente la qualità e l’esistenza di relazioni intime. Questa angoscia deve spesso essere riconosciuta e affrontata prima che vengano avviati tentativi focalizzati sul problema di affrontare il dolore. Un’attenta valutazione può richiedere un colloquio dettagliato (per quanto riguarda il dolore, il funzionamento sessuale, le relazioni interpersonali, i tentativi di coping), un esame ginecologico compreso il test del tampone di cotone, l’esclusione di altri possibili problemi e una valutazione della muscolatura del pavimento pelvico.

Eziologia

C’è una lunga lista di eziologie proposte per VVS. Sfortunatamente, questa lunga lista non è parallela a una lista altrettanto lunga di studi eziologici controllati. La maggior parte degli studi eziologici sono biologici in enfasi; tuttavia, né gli studi biologici né i pochi studi psicosociali affrontano le questioni eziologiche da una prospettiva biopsicosociale multidisciplinare. Di conseguenza, la nostra conoscenza in questo settore è limitata (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999).

Tra i fattori biologici che sono stati proposti o testati sono i seguenti: una storia di infezioni da lieviti ripetute o loro trattamenti associati, uso contraccettivo precoce, infezione da HPV, trauma vulvare precoce, funzionamento immunitario abbassato, reazioni allergiche, aumento dell’infiammazione vestibolare / flusso sanguigno, fattori genetici e ossilato di calcio. Attualmente, ci sono diversi risultati promettenti:

• VVS sembra essere associato all’uso precoce di contraccettivi orali (Bouchard et al., 2002);

• Ci possono essere cambiamenti vestibolari locali che riflettono una maggiore infiammazione o una maggiore innervazione neurale (Bohm-Starke et al., 2001a);

• Ci sono prove di una possibile predisposizione genetica a VVS legata al gene antagonista del recettore dell’interleuchina-1 (IL-1RA*2), che è coinvolto nei processi infiammatori (Witkin et al., 2002); e

• L’ipertonicità della muscolatura del pavimento pelvico è associata al dolore urogenitale (Glazer et al., 1995).

I seguenti sono tra i fattori psicosociali che sono stati proposti o studiati: aumento dei livelli di psicopatologia; accresciuta angoscia coniugale; una storia di abuso sessuale; e aumento dei livelli di vari tratti della personalità/stili cognitivi come catastrofismo, ipervigilanza, erotofobia, nevroticismo e timidezza. L’unico risultato coerente fino ad oggi è l’aumento dell’ansia da tratto (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996).

Inoltre, ci sono ora diversi studi che suggeriscono che le soglie del dolore nelle donne con VVS sono inferiori a quelle nei controlli abbinati (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). Uno studio interessante ha sottolineato che queste soglie alterate non sono limitate al dolore, ma includono una percezione tattile ridotta nelle aree vulvari e non vulvari (Pukall et al., 2002). Questi risultati, così come i dati epidemiologici che suggeriscono che le donne con VVS sperimentano una maggiore incidenza di altre sindromi dolorose croniche, suggeriscono che potrebbe non essere accurato definire VVS come un problema altamente localizzato con una specifica eziologia vulvare (Danielsson et al., 2000).

Poiché tutti gli attuali studi eziologici sono trasversali, non è chiaro se i risultati coerenti o promettenti con la possibile eccezione di quelli genetici siano causa o effetto. Le differenze diagnostiche e di campionamento limitano anche la generalizzabilità della maggior parte dei risultati. Ad oggi non è di scarsa utilità per il clinico in questi studi se non per evitare di formulare premature ipotesi su obiettivi di intervento appropriati basati su informazioni eziologiche inadeguate.

• Trattamento

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) ha delineato una strategia di trattamento gerarchica per VVS (Figura). Questo algoritmo di trattamento sembra seguire una strategia medica tradizionale di iniziare con trattamenti conservativi e gradualmente progredire verso interventi più invasivi. È interessante notare che non esistono prove controllate a sostegno di nessuno dei primi quattro livelli di intervento. In effetti, ci sono stati tre studi randomizzati e controllati che studiano interventi medici tra cui la crema cromolyn (Nyirjesy et al., 2001), fluconazolo (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) ed estrogeno attuale (S. Bazin, M. D., dati non pubblicati, 1995), che sono stati dimostrati per essere migliore del placebo. Ci sono probabilmente altri numerosi studi medici inediti che non sono riusciti a documentare l’efficacia del trattamento per VVS. Attualmente, ci sono diversi studi in corso finanziati dal National Institutes of Health che esaminano altri interventi come la lidocaina topica, i farmaci antidepressivi e la dieta a basso contenuto di ossalato.

Esistono, infatti, due studi randomizzati e controllati che hanno documentato l’efficacia di approcci non medici come la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback / fisioterapia del pavimento pelvico e la vestibulectomia (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Questi studi sembrano aver avuto scarso effetto sulla pratica nordamericana in corso, anche se i dati sono sorprendenti. Fondamentalmente, tutti e tre i tipi di intervento provocano effetti di riduzione del dolore clinicamente significativi che vanno da circa il 40% per la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback e la fisioterapia al 70% per la vestibulectomia. Perché la vestibulectomia ha così tanto successo non è ben compresa. Nonostante questi eccellenti risultati di riduzione del dolore, Bergeron et al. (2001b) ha sottolineato che la riduzione del dolore non è equivalente a un ritorno della funzione sessuale. Quando la frequenza sessuale o la soddisfazione, al contrario della riduzione del dolore, viene utilizzata come variabile dipendente principale, non vi è alcuna differenza nell’esito tra questi trattamenti. Ciò suggerisce che mentre la riduzione del dolore può essere necessaria per un esito positivo, non è sufficiente per un ritorno del funzionamento sessuale; questo può richiedere un intervento aggiuntivo in particolare per facilitare il ritorno del desiderio sessuale.

• Caso di follow-Up

Julie è stato contemporaneamente indirizzato per la terapia fisica del pavimento pelvico e la terapia di gruppo cognitivo-comportamentale. La terapia fisica del pavimento pelvico è coerente con la gestione di molte sindromi dolorose croniche in cui si ipotizzano cambiamenti locali nel tono muscolare per contribuire all’esperienza del dolore (Mense et al., 2001). È anche coerente con la nostra osservazione che le donne che provano dolore ricorrente durante la penetrazione si aspettano un tale dolore e abbastanza naturalmente “si irrigidiscono” nella zona pelvica. La terapia fisica del pavimento pelvico richiede solitamente circa sei sessioni e coinvolge tecniche manuali, biofeedback e compiti a casa esercizi che sono progettati per allungare e alleviare la tensione muscolare, aumentare la forza muscolare e il controllo volontario e desensibilizzare le paure al tocco e alla penetrazione vulvovaginale.

La terapia di gruppo cognitivo-comportamentale dura tipicamente da 10 a 12 sessioni e si concentra su interventi psicoeducazionali relativi al dolore e alla sessualità; strategie di coping della gestione del dolore (ad esempio, rilassamento); interventi cognitivi (ad esempio, reframing) per prevenire catastrofi; esercizi di terapia sessuale per promuovere il piacere e il desiderio (ad esempio, riprendere o avviare attività sessuali nonpenetrative); e supporto di gruppo per fornire rassicurazione emotiva.

Alla fine di queste terapie, Julie ha riferito che il suo dolore era molto ridotto e che era in grado di provare un rapporto un po ‘ piacevole con il suo partner. Il suo desiderio sessuale, tuttavia, non era ancora tornato vicino ai livelli precedenti. Ho discusso con lei la possibilità di perseguire più terapia sessuale per ripristinare il suo desiderio o considerare una vestibulectomia per ridurre ulteriormente il suo dolore, ma ha rifiutato entrambe le opzioni, indicando che era attualmente felice del risultato. A un anno di follow-up Julie ha riferito che la situazione era rimasta stabile e che lei ancora sperimentato qualche dolore durante la penetrazione e il rapporto sessuale, ma “aveva imparato a convivere con esso.”Si era recentemente fidanzata e ha riferito che lei e il suo fidanzato, goduto di molte attività sessuali nonpenetrative. Declinò il suggerimento di ulteriori interventi, indicando che era troppo impegnata con la scuola e i preparativi per il matrimonio.

• Sommario

La dispareunia derivante da VVS è un problema molto frequente e comunemente mal diagnosticato. Non è chiaro che i sistemi di classificazione categoriale precedentemente menzionati catturano la complessa interazione del dolore genitale, l’interferenza con la sessualità e le relazioni, la paura della penetrazione, la tensione muscolare pelvica e il disagio emotivo. L’incapacità di valutare e trattare adeguatamente questo problema ha enormi implicazioni sulla qualità della vita per le donne e i loro partner. Può essere meglio concettualizzare il problema come un disturbo del dolore cronico piuttosto che come una disfunzione sessuale (cioè, il dolore non è sessuale, il sesso è doloroso) poiché questo concentra l’attenzione clinica e di ricerca sul sintomo centrale-dolore.

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