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FIGURA 5.

Congiuntivite batterica acuta causata da Streptococcus pneumoniae.

FIGURA 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

anche se congiuntivite batterica acuta è di solito auto-limitata e non causa alcun danno grave, non ci sono più giustificazioni per il trattamento. Questi includono la diminuzione della morbilità del paziente accorciando il decorso della malattia, riducendo la diffusione da persona a persona, riducendo il rischio di complicanze pericolose per la vista come l’ulcerazione corneale ed eliminando il rischio di una malattia extraoculare più diffusa.

Le colture devono essere ottenute in alcuni pazienti, compresi i bambini piccoli e le persone debilitate. Tuttavia, il trattamento empirico con un farmaco topico è un approccio sicuro ed economico nella maggior parte dei pazienti con congiuntivite batterica acuta clinicamente lieve.

Sfortunatamente, nessun singolo antibiotico ad ampio spettro copre tutti i potenziali patogeni batterici congiuntivali. Nella scelta di un antibiotico topico appropriato, il medico deve tenere a mente i patogeni congiuntivali più probabili, nonché il costo e gli effetti collaterali di ciascun farmaco. Poiché la maggior parte dei casi adulti di congiuntivite batterica acuta sono causati da organismi gram-positivi, è meglio scegliere un antibiotico con un’adeguata copertura gram-positiva (in particolare, una buona copertura stafilococcica).

La risposta clinica all’antibiotico deve essere valutata dopo che il paziente ha completato un breve ciclo di terapia. Se l’infiammazione si è risolta, l’antibiotico deve essere interrotto. Tuttavia, se la condizione non è migliorata, è necessario consultare un oftalmologo. In tali pazienti, i risultati dei test di laboratorio possono essere utilizzati per indirizzare i cambiamenti nella terapia.

Esempi di antibiotici topici ad ampio spettro attualmente disponibili includono l’unguento all’eritromicina e l’unguento alla bacitracina-polimixina B (ad es., Unguento oftalmico Polysporin), così come soluzioni combinate come trimetoprim-polimixina B (ad esempio, Polytrim). Questi farmaci sono ben tollerati e forniscono un’eccellente copertura per la maggior parte degli agenti patogeni congiuntivali sia nei bambini che negli adulti.9 In generale, gli unguenti sono meglio tollerati dai bambini piccoli, che sono meno inclini a lamentarsi della sfocatura associata della vista. Le soluzioni sono preferite dalla maggior parte degli adolescenti e degli adulti.

Gli aminoglicosidi, come gentamicina (garamicina), tobramicina (Tobrex) e neomicina sono scelte economiche per il trattamento della congiuntivite batterica acuta. Questi agenti forniscono una buona copertura gram-negativa, ma hanno una copertura gram-positiva relativamente scarsa, compresa la copertura incompleta delle specie di streptococco e stafilococco. Inoltre, gli aminoglicosidi sono associati a un’incidenza relativamente elevata di tossicità per l’epitelio corneale (principalmente con uso prolungato). La neomicina, in particolare, può causare reazioni allergiche oculocutanee locali. Per questo motivo, i preparati oftalmici topici contenenti neomicina probabilmente dovrebbero essere evitati come terapia di prima linea.

La soluzione di sulfacetamide al 10% (Bleph-10) è ancora un antibiotico topico comunemente prescritto per la congiuntivite. Questo agente batterico-statico ha attività da debole a moderata contro molti organismi gram-positivi e gram-negativi, compresi quelli che comunemente causano congiuntivite. Sebbene sulfacetamide sia meno efficace di alcuni degli altri farmaci menzionati in questo articolo, è poco costoso e ben tollerato. Un raro potenziale effetto collaterale del trattamento è la sindrome di Stevens-Johnson.

In forma topica, tetraciclina e cloramfenicolo (cloromicetina) sono comunemente usati per trattare la congiuntivite batterica. La tetraciclina è disponibile solo in forma di unguento. Il cloramfenicolo, disponibile sia in forma di goccia che di unguento, ha un ampio spettro di attività antimicrobica. Sebbene il cloramfenicolo sia generalmente ben tollerato, l’applicazione topica di questo agente è stata associata ad alcuni casi di anemia aplastica. Per questo motivo, il cloramfenicolo non è ampiamente prescritto negli Stati Uniti.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Data la natura generalmente benigna e auto-limitata della congiuntivite batterica acuta, l’alto costo dei fluorochinoloni topici, la loro scarsa copertura delle specie di streptococco e il potenziale di sviluppo di agenti patogeni resistenti con l’uso indiscriminato di questa classe di antibiotici, i fluorochinoloni in genere dovrebbero essere riservati per l’uso in infezioni oculari più gravi, compresa la cheratite batterica.

Congiuntivite batterica cronica e Blefarite

La congiuntivite batterica cronica è più comunemente causata da specie di stafilococco, sebbene altri batteri siano occasionalmente coinvolti. Questo tipo di congiuntivite si sviluppa spesso in associazione con la blefarite, che è una condizione infiammatoria comune ma spesso non riconosciuta correlata alla colonizzazione batterica dei margini palpebrali. Alcuni casi di congiuntivite batterica cronica sono anche associati alla seborrea facciale.

I sintomi della congiuntivite batterica cronica variano e possono includere prurito, bruciore, sensazione di corpo estraneo e croste di ciglia mattutine. I segni di questa condizione congiuntivale includono detriti traballanti, eritema e calore lungo i margini del coperchio, nonché perdita di ciglia e iniezione congiuntivale bulbare. Alcuni pazienti con congiuntivite batterica cronica hanno anche porcili ricorrenti e calazia (lipogranulomi) del margine del coperchio.

Le ghiandole di meibomio sono ghiandole sebacee che rivestono il margine posteriore del coperchio dietro le ciglia. Queste ghiandole secernono un importante componente oleoso del film lacrimale. Quando infiammate, le ghiandole di meibomio funzionano male, producendo un’infiammazione cronica dei margini palpebrali e della congiuntiva (Figura 6), oltre a irritare i sintomi dell’occhio secco. Questa condizione è indicata come meibomianite. L’infiammazione cronica delle ghiandole di meibomio e dei margini palpebrali è un fattore predisponente per la formazione di calazia all’interno delle palpebre.

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FIGURA 6.

Meibomianite in cui il blocco della ghiandola è associato all’infiammazione dei margini palpebrali e della congiuntiva.

FIGURA 6.

Meibomianite in cui il blocco della ghiandola è associato all’infiammazione dei margini palpebrali e della congiuntiva.

Blefarocongiuntivite e meibomianite sono comuni risultati associati in pazienti con acne rosacea. Questa malattia della pelle colpisce in genere gli adulti tra i 25 ei 50 anni di età e si verifica più comunemente nelle donne che negli uomini. Gli indizi diagnostici includono una storia di vampate facciali periodiche (di solito in risposta al consumo di determinati alimenti o alcol) e la presenza di alterazioni cutanee eritematose e telangiectatiche sulla fronte, sulle guance, sul mento e sul naso. Alcuni pazienti hanno anche lesioni acneiformi e rinofima.2 I risultati oculari includono calazi ricorrenti e porcili secondari a blefarite cronica e meibomianite, nonché cheratite e secchezza occhi11 (Figura 7).

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FIGURA 7.

Acne rosacea, con un calazio della palpebra inferiore sinistra e cambiamenti caratteristici della pelle del viso.

FIGURA 7.

Acne rosacea, con un calazio della palpebra inferiore sinistra e cambiamenti caratteristici della pelle del viso.

Il work-up dei pazienti con congiuntivite cronica e blefarocongiuntivite comporta la coltura della congiuntiva e dei margini palpebrali per identificare il patogeno batterico predominante. Il trattamento comprende la creazione di una buona igiene delle palpebre con impacchi caldi e scrub del margine palpebrale e l’applicazione di antimicrobici topici appropriati (ad esempio, eritromicina).5 I pazienti con meibomianite e acne rosacea spesso beneficiano della terapia orale con tetraciclina. Le tetracicline sistemiche sono controindicate nelle madri che allattano, nelle donne incinte e nei bambini. Metronidazolo topico (Metrogel) è utile in alcuni pazienti con acne rosacea.

Infezioni oculari da clamidia

L’infezione oculare da Chlamydia trachomatis può manifestarsi in due forme cliniche distinte: tracoma (associato ai sierotipi da A a C) e congiuntivite da inclusione (associata ai sierotipi da D a K).12

Il tracoma, una cheratocongiuntivite cronica, è la causa più comune di morbilità oculare e cecità prevenibile in tutto il mondo. È una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica nelle aree rurali dei paesi in via di sviluppo, in particolare in Africa, Asia e Medio Oriente.4,13 Il tracoma attivo è raro in Nord America. Tuttavia, i pazienti che sono emigrati nei paesi del Nord America da regioni in cui il tracoma è endemico presentano frequentemente agli oftalmologi con cambiamenti cicatriziali oculari e palpebrali secondari a precedenti infezioni ricorrenti (Figura 8).

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FIGURA 8.

Vecchio tracoma, con cicatrici della congiuntiva tarsale superiore.

FIGURA 8.

Vecchio tracoma, con cicatrici della congiuntiva tarsale superiore.

La congiuntivite da inclusione è una malattia comune, principalmente trasmessa sessualmente, che si verifica sia nei neonati (ophthalmia neonatorum) che negli adulti (congiuntivite da inclusione adulta). È la causa più frequente di congiuntivite nei neonati, seguita, in ordine decrescente di prevalenza, da infezioni con diverse specie di batteri e, infine, N. gonorrea.4

I neonati esposti durante il parto vaginale a C. trachomatis dalla cervice infetta della madre sviluppano lacrimazione, infiammazione congiuntivale, scarico moderato e gonfiore delle palpebre da cinque a 12 giorni dopo la nascita.12 Il rinvio oftalmico è essenziale. La congiuntivite di inclusione neonatale di solito risponde agli antibiotici topici. Tuttavia, questa condizione può essere associata a otite media e infezioni del tratto respiratorio e gastrointestinale. Tali neonati devono essere trattati con un ciclo di due settimane di eritromicina sistemica.12

La congiuntivite dell’inclusione adulta presenta tipicamente in giovani, persone sessualmente attive fra 18 e 30 anni di età. La trasmissione avviene più spesso per autoinoculazione da secrezioni genitali infette.12,14 La presentazione usuale è un’infezione subacuta o cronica caratterizzata da arrossamento unilaterale o bilaterale, scarico mucopurulento, sensazione di corpo estraneo e adenopatia preauricolare.

I test di laboratorio sono indicati nei neonati e negli adulti con sospetta congiuntivite da inclusione. Almeno il 50% degli adulti affetti ha uretrite o cervicite da clamidia concomitante, possibilmente asintomatica.15-17 Non è infrequente la contaminazione con agenti patogeni che causano altre malattie sessualmente trasmissibili (ad es. sifilide e gonorrea). Pertanto, una volta stabilita una diagnosi, è indicato un work-up genitale del paziente e dei suoi contatti sessuali prima di iniziare il trattamento antibiotico. Il trattamento consiste in un ciclo di due o tre settimane di tetraciclina orale, doxiciclina, minociclina (Minocina) o eritromicina. Una singola dose di 1 g di azitromicina (Zithromax) è raccomandata per gli adulti con infezione del tratto genitale inferiore, ma un corso più lungo può essere necessario nei pazienti con congiuntivite da clamidia.4,12