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Tabella 1. Codifica Critical-care per l’ospedale5,10

Le tue richieste di assistenza critica sono a rischio di diniego o rimborso al momento della revisione? Diversi pagatori hanno identificato un aumento del potenziale di discrepanze di segnalazione di assistenza critica, che ha portato a revisioni mirate del pagamento anticipato di questo codice.1 Alcuni pagatori hanno implementato una revisione del 100% quando l’assistenza critica viene segnalata in ambienti diversi dagli ospedali ospedalieri, dagli ospedali ambulatoriali o dai reparti di emergenza.2 Per garantire un esito positivo, assicurarsi che la documentazione soddisfi i principi di base delle linee guida critical-care.

la Definizione Critica di Malattia/Infortunio

CPT e il Centers for Medicare & Servizi di Medicaid (CMS) definire “malattia grave o infortunio” come una condizione che acutamente altera uno o più organi vitali sistemi tali che c’è un’alta probabilità di un’imminente o di pericolo di vita deterioramento delle condizioni del paziente (ad es. centrali del sistema nervoso fallimento; insufficienza circolatoria; urti, renali, epatiche, metaboliche, e/o insufficienza respiratoria).3 Il tempo del prestatore deve essere indirizzato esclusivamente al paziente gravemente malato. Sono necessari processi decisionali altamente complessi e interventi di alta intensità per prevenire l’inevitabile declino del paziente se non trattato. Il pagamento può essere effettuato per i servizi di assistenza critica forniti in qualsiasi luogo ragionevole, purché l’assistenza fornita soddisfi la definizione di assistenza critica. I servizi di assistenza critica non possono essere segnalati per un paziente che non è gravemente malato ma che si trova in un’unità di assistenza critica o quando un particolare medico sta trattando solo una delle condizioni del paziente che non è considerata la malattia critica.4

Esempi di pazienti che potrebbero non soddisfare i criteri di necessità medica Medicare, non soddisfare i criteri di assistenza critica o che non hanno una malattia o un infortunio di assistenza critica e quindi non sono idonei per il pagamento di assistenza critica:

• Pazienti ricoverati in un’unità di assistenza critica perché non erano disponibili altri letti;
• i Pazienti ricoverati per una critica-unità di cura per chiudere infermieristica di osservazione e/o monitoraggio frequente dei segni vitali (ad esempio, la tossicità del farmaco o di overdose);
• i Pazienti ricoverati per una critica-unità di cura ospedale perché le regole richiedono determinati trattamenti (ad es. infusioni di insulina) deve essere somministrato in la critica-unità di cura; e
• la Cura di una malattia cronica, in assenza di una cura per una malattia critica (ad esempio la gestione quotidiana di una cronica ventilatore paziente; gestione o cura relativa alla dialisi per un ESRD).

Queste circostanze richiederebbero l’utilizzo di codici di assistenza ospedaliera successivi (99231-99233), codici di assistenza ospedaliera iniziale (99221-99223) o codici di consultazione ospedaliera (99251-99255) se applicabili.3,5

Poiché il tempo di assistenza critica è un servizio cumulativo, i fornitori tengono traccia del loro tempo totale in un singolo giorno di calendario. Per ogni data e incontro, le note di avanzamento del medico documentano il tempo totale in cui sono stati forniti i servizi di assistenza critica (ad esempio 45 minuti).4 Alcuni pagatori impongono la notazione di “start-and-stop time” per incontro (ad esempio 10-10:45 a.m.).

Codice Questo caso

Considera il seguente scenario: Un ospedaliere ammette un paziente di 75 anni in terapia intensiva con insufficienza respiratoria acuta. Trascorre 45 minuti in condizioni critiche. La famiglia del paziente arriva subito dopo per discutere le condizioni del paziente con un secondo ospedaliere. La discussione dura altri 20 minuti e viene presa la decisione relativa allo stato DNR del paziente.

Le riunioni familiari devono avvenire al capezzale o al piano del paziente. Il paziente deve partecipare, a meno che non sia clinicamente incapace o clinicamente incompetente a partecipare. Una notazione nel grafico dovrebbe indicare l’incapacità del paziente di partecipare e il motivo. Il tempo di riunione può comportare solo l’ottenimento di una storia medica e/o discutere le opzioni di trattamento o le limitazioni del trattamento. La conversazione deve riguardare direttamente la gestione del paziente.Gli incontri 5,6 che si svolgono per la consulenza sul dolore familiare (90846, 90847, 90849) non sono inclusi nel tempo di assistenza critica e non possono essere fatturati separatamente.

Non contare il tempo associato agli aggiornamenti periodici delle condizioni alla famiglia o rispondere a domande sulle condizioni del paziente che non sono correlate al processo decisionale.

Le discussioni familiari possono avvenire via telefono finché il medico sta chiamando dall’unità / piano del paziente e la conversazione implica lo stesso criterio identificato per le riunioni familiari faccia a faccia.6

I pazienti critici spesso richiedono la cura di più fornitori.3 I pagatori implementano la logica del codice nei loro sistemi che consentono il rimborso per 99291 una volta al giorno quando segnalati da medici dello stesso gruppo e specialità.8 Medici di diverse specialità possono segnalare separatamente le ore di assistenza critica. La documentazione deve dimostrare che l’assistenza non è duplicativa di altri specialisti e non si sovrappone allo stesso periodo di tempo di qualsiasi altro medico che riferisce servizi di assistenza critica.

I medici della stessa specialità (due ospedalieri della stessa pratica di gruppo) fatturano e sono pagati come un medico. L’ora iniziale di assistenza critica (99291) deve essere soddisfatta da un singolo medico. Il tempo di assistenza critica necessario dal punto di vista medico oltre la prima ora (99292) può essere rispettato individualmente dallo stesso medico o collettivamente con un altro medico dello stesso gruppo. Il tempo cumulativo del medico deve essere riportato sotto un numero di fornitore su una singola fattura al fine di evitare che le smentite fatturino 99292 in modo indipendente (vedere “Servizi di assistenza critica: promemoria dell’ora”).

Quando un medico e un infermiere (NP) vedono un paziente nello stesso giorno di calendario, la segnalazione di assistenza critica viene gestita in modo diverso. Una singola unità di tempo di assistenza critica non può essere divisa o condivisa tra un medico e un NP qualificato. Un individuo deve soddisfare l’intero requisito di tempo del codice di servizio riportato.

Più specificamente, l’ospedaliere deve soddisfare individualmente i criteri per la prima ora di assistenza critica prima di segnalare 99291 e l’NP deve soddisfare individualmente i criteri per ulteriori 30 minuti di assistenza critica prima di segnalare 99292. Lo stesso vale se l’NP ha fornito l’ora iniziale mentre l’ospedaliere ha fornito il tempo aggiuntivo di assistenza critica.

I contribuenti che riconoscono NPs come fornitori di fatturazione indipendenti (ad esempio Medicare e Aetna) richiedono una fattura “divisa”: una fattura per 99291 con l’NPI ospedaliero e una fattura per 99292 con l’NPI del NP.9 Ciò garantisce l’accuratezza del tasso di rimborso, poiché il medico riceve il 100% del tasso consentito mentre l’NP riceve l ‘ 85%. Se la fattura 99292 viene negata a causa delle modifiche del sistema del pagatore che non consentono la fatturazione separata dei codici aggiuntivi, fare appello con la documentazione sia dell’ospedaliere che di NP per identificare le circostanze e recuperare il pagamento.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Notifica di revisione mirata al pagamento anticipato diffuso-CPT 99291. Cahaba Governo Benefit Administrators LLC sito web. Disponibile all’indirizzo: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Accesso 4 maggio 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Pagamento anticipato modifica del codice di valutazione e gestione (E/M) 99291. Opzioni di servizio First Coast Inc. sito. Disponibile all’indirizzo: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Accesso 5 maggio 2013.
3. Centri per i servizi Medicare e Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Capitolo 12, Sezione 30.6.12 A. Centri per Medicare e Medicaid Services sito web. Disponibile presso: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso 5 maggio 2013.
4. Centri per i servizi Medicare e Medicaid. Manuale di elaborazione dei reclami Medicare: Capitolo 12, Sezione 30.6.12 B. Disponibile all’indirizzo: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso 5 maggio 2013.
5. Centri per i servizi Medicare e Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Capitolo 12, Sezione 30.6.12 E. Centri per Medicare e Medicaid Services sito web. Disponibile presso http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso il 6 maggio 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Current Procedural Terminology 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Valutazione & gestione: istruzioni di codifica specifiche del servizio. Soluzioni Novitas Inc. sito. Disponibile all’indirizzo: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Accesso 7 maggio 2013.
8. United Healthcare. Stesso giorno stesso criterio di servizio-aggiunta di modifiche. Sito web United Healthcare. Disponibile all’indirizzo:http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/it-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.PDF. Accesso 7 maggio 2013.
9. Centri per i servizi Medicare e Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Capitolo 12, Sezione 30.6.12 I. Centri per Medicare e Medicaid Services sito web. Disponibile presso: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso 10 maggio 2013.
10. Centri per i servizi Medicare e Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Capitolo 12, Sezione 30.6.12 G. Centri per Medicare e Medicaid Services sito web. Disponibile presso: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesso 4 maggio 2013.