Come chiudere un PFO con ICE Guidance
Il forame ovale pervio (PFO) è stato implicato nella causa dell’ictus criptogenetico, della sindrome platypnea-ortodeoxia, della malattia da decompressione e dell’emicrania.1,2 Il ruolo della chiusura del PFO nei pazienti con ictus criptogenetico è stato stabilito in diversi studi randomizzati.1 Inoltre, c’è una quantità crescente di letteratura che sostiene l’utilità potenziale di chiusura di PFO in pazienti con la sindrome di platypnea-orthodeoxia, per prevenzione primaria in pazienti che subiscono l’ambulatorio ad alto rischio, o per quelli con thromboembolism venoso.1,3 – 5 Quindi, c’è un crescente interesse per la razionalizzazione e l’adozione di tecniche minimamente invasive per la chiusura del PFO.
L’ecocardiografia intracardiaca (ICE) offre una piattaforma ideale che consente una chiusura PFO minimamente invasiva sicura ed efficace. Nonostante ciò, una percentuale non vincolante di pazienti subisce ancora la chiusura del PFO in anestesia generale con guida all’ecocardiografia transesofagea (TEE).6 La scarsa familiarità con le immagini di GHIACCIO e le preoccupazioni sul costo aggiuntivo del catetere di GHIACCIO possono essere le ragioni principali di questa tendenza persistente. In questo articolo, miriamo a fornire un approccio semplificato passo-passo alla chiusura PFO con guida ICE.
PUNTI DI FORZA E LIMITAZIONI DELL’IMAGING DEL GHIACCIO
L’uso del GHIACCIO per guidare la chiusura del PFO presenta una serie di vantaggi. Innanzitutto, la vicinanza del catetere di GHIACCIO al setto interatriale consente un’eccellente imaging del PFO e delle sue strutture adiacenti. In secondo luogo, ICE elimina la necessità di anestesia generale e intubazione esofagea con la sonda TEE, che mitiga il rischio degli eventi avversi associati e riduce significativamente il tempo della procedura.7 Poiché molti pazienti con PFO sono giovani, ridurre l’esposizione alle radiazioni è un importante vantaggio dell’ICE. In terzo luogo, ICE offre l’opportunità unica di completare la procedura di chiusura PFO con un unico operatore, rispetto a due o tre operatori con guida TEE. In quarto luogo, il GHIACCIO facilita una migliore valutazione fisiologica del PFO perché consente adeguate manovre provocatorie (ad esempio, Valsalva) durante l’ecocardiografia a microbolle.
L’uso di ICE, tuttavia, presenta alcune limitazioni. Un problema importante con ICE è il costo incrementale del catetere ICE, che varia tra $1.800 e cath 2.400 per cateteri monouso e tra $600 e cath 900 per cateteri ICE ritrattati. Tuttavia, l’eliminazione dei costi associati all’anestesia generale e alle spese professionali degli operatori aggiuntivi (anestesista e cardiologo di imaging) di solito compensa il costo aggiuntivo del catetere ICE. In un ampio studio a livello nazionale, non vi era alcuna differenza nel costo totale di ICE rispetto alla chiusura della comunicazione interatriale guidata da TEE.6 Altre limitazioni di ICE includono la sua limitata imaging a campo lontano (anche se questo non è tipicamente necessario per la chiusura percutanea del PFO), la necessità di una puntura venosa aggiuntiva con il relativo rischio di complicanze vascolari e la curva di apprendimento prevista associata all’uso precoce. Infine, attualmente disponibili cateteri di GHIACCIO mancano significative capacità di imaging volumetrico tridimensionale, anche se questi di solito non sono necessari per la chiusura PFO.
SISTEMI COMUNI DI IMAGING DEL GHIACCIO
La maggior parte dei cateteri di GHIACCIO utilizzati per la chiusura del PFO sono cateteri phased-array.8 I cateteri di ghiaccio AcuNav (Siemens Healthineers) e ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) sono i sistemi più comunemente utilizzati nella pratica clinica. Le proprietà tecniche di questi due sistemi sono riassunte nella tabella 1. Padroneggiare la knobologia e la manipolazione della sonda di GHIACCIO è la chiave per facilitare la chiusura del PFO guidato dal GHIACCIO liscio. Entrambi i cateteri AcuNav e ViewFlex Xtra hanno due manopole chiave: una manopola del titolo anteriore-posteriore e una manopola del titolo destra-sinistra. AcuNav ha una manopola di bloccaggio aggiuntiva che consente di fissare la sonda nella posizione desiderata, mentre ViewFlex Xtra è dotato di un meccanismo autobloccante, quindi non contiene questa manopola aggiuntiva.
UN APPROCCIO GRADUALE ALLA CHIUSURA DI UN PFO CON ICE
Fase uno
È importante implementare uno standard approccio per posizionare la console di ghiaccio e ottenere le immagini di GHIACCIO. Posizioniamo la console a sinistra dell’estremità caudale del tavolo, la colleghiamo tramite un cavo speciale allo schermo di monitoraggio montato sul laboratorio cath standard e utilizziamo personale non addestrato per ottenere e memorizzare le immagini di GHIACCIO. In alternativa, la console può essere coperta con una manica sterile e posizionata a destra dell’estremità più caudale del tavolo. Ciò consente all’interventista strofinato o all’assistente di azionare la macchina per il GHIACCIO durante tutta la procedura. L’attrezzatura necessaria per una procedura di chiusura PFO standard è elencata nella barra laterale Elenco attrezzature per la chiusura PFO.
Fase due
Otteniamo due accessi venosi, tipicamente nella vena femorale destra, e preferiamo mantenere la guaina di GHIACCIO inferiore alla guaina del dispositivo di chiusura PFO per ridurre al minimo l’interazione dispositivo / GHIACCIO durante la procedura. Avanziamo il catetere di GHIACCIO sotto fluoroscopia tramite una guaina lunga (30 cm) per evitare la manipolazione del catetere nelle vene pelviche.
Fase tre
Dopo aver fatto avanzare il catetere di GHIACCIO nell’atrio destro,2 somministriamo eparina sistemica (70-100 U / kg) e procediamo con l’indagine di GHIACCIO del PFO e delle strutture adiacenti.
• Dall’atrio destro, una rotazione di 30° in senso orario e una leggera inclinazione anteriore mostreranno la vista home, che consente una rapida valutazione della valvola tricuspide, della valvola aortica, del tratto di deflusso ventricolare destro e spesso della valvola polmonare.
• Dalla vista home, si possono ottenere due viste chiave per guidare la chiusura del PFO: (1) la vista settale (asse lungo) può essere ottenuta inclinando posteriormente la sonda ICE utilizzando la manopola antero-posteriore (Figura 1A e 1B); e (2) la vista aortica (asse corto) può essere ottenuta riducendo leggermente la rotazione in senso orario dell’intera sonda e applicando una leggera inclinazione destra o sinistra usando la manopola destra-sinistra fino a quando la punta della sonda del catetere ICE è inferiore alla valvola aortica, appena sopra la valvola tricuspide (Figura 1C).
Figura 1. Chiusura PFO guidata dal GHIACCIO con occlusore settale cardioformato da 25 mm. Due-dimensionale e color Doppler ICE imaging del PFO nella vista setto (long-axis view) (A, B) e la vista aortica (short-axis view) (C). Distribuzione del dispositivo nella vista asse lungo (D, E). Vista finale dell’asse corto dopo la distribuzione del dispositivo (F). AV, valvola aortica; GSO, occludere setto cardioformico Gore; LA, atrio sinistro; LAx, asse lungo; Post LA, parete atriale posteriore sinistra; RA, atrio destro; SAx, asse corto; SP, setto primum; SS, setto secundum; SVC, vena cava superiore.
L’interrogazione del setto e delle sue strutture adiacenti nelle viste dell’asse corto e lungo consente un’indagine completa di alcune caratteristiche ad alto rischio del PFO che possono avere importanti implicazioni tecniche sulla procedura. Queste caratteristiche ad alto rischio includono la presenza di un lungo tunnel PFO > 8 mm, concomitante difetto del setto atriale o setto fenestrato, aneurisma del setto atriale, setto secundum spesso, o prominente valvola di Eustachio o rete di Chiari.
Fase quattro
Attraversiamo quindi il PFO utilizzando un catetere Goodale-Lubin (Medtronic) e un filo Amplatz dritto (Cook Medical) nella vista dell’asse lungo. Sotto fluoroscopia, scambiamo il filo dritto con un filo J-tip Amplatz Extra Stiff (Cook Medical), che viene quindi avanzato e parcheggiato nella vena polmonare superiore sinistra.
Fase cinque
L’uso di ICE versus TEE per la guida procedurale non influisce sulla scelta del dispositivo di chiusura PFO. Due dispositivi per la chiusura del PFO sono approvati negli Stati Uniti: il Cardioform septal occluder (Gore & Associates) e l’Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Entrambi sono disponibili in tre misure: 20, 25 e 30 mm per l’occlusore settale Cardioform e 18, 25 e 35 mm per l’occlusore Amplatzer PFO. Usiamo l’occlusore settale cardioform da 25 mm o l’occlusore Amplatzer PFO da 25 mm per la maggior parte dei pazienti, ma spesso usiamo i dispositivi più piccoli nei cuori di dimensioni più piccole e i dispositivi più grandi se esistono caratteristiche PFO ad alto rischio (ad esempio, aneurisma del setto, setto secundum spesso). Altri dispositivi (Amplatzer cribriform occluder, Amplatzer septal occluder) sono spesso utilizzati off-label per garantire la completa sigillatura in pazienti con caratteristiche PFO ad alto rischio.9,10
Passo sei
Avanziamo il sistema di erogazione del dispositivo deaired sopra il filo extra rigido Amplatz nell’atrio sinistro e quindi rimuoviamo il filo extra rigido Amplatz. L’occluder del setto cardioform è precaricato tipicamente nel sistema di consegna, che minimizza il rischio di embolia gassosa. Tuttavia, è essenziale mantenere una connessione da umido a umido ed evitare l’ispirazione profonda quando un dispositivo Amplatzer viene caricato nel sistema di erogazione perché queste situazioni comportano un rischio maggiore di embolia gassosa. Una volta che il dispositivo è avanzato nell’atrio sinistro, il disco sinistro viene sguainato e tirato contro il setto (Figura 1D). Pur mantenendo un leggero rimorchiatore sul sistema, il disco sul lato destro viene sguainato / distribuito, consentendo al dispositivo di agganciare completamente il PFO.
Passo Sette
La posizione e la tenuta del dispositivo sono confermate dall’imaging bidimensionale e color Doppler ICE nelle viste sull’asse corto e lungo. Vengono quindi applicati meccanismi di fissaggio specifici del dispositivo (test di tiro per Amplatzer e bloccaggio del loop per Cardioform) e viene eseguita un’ulteriore valutazione con ICE (Figura 1E e 1F). Quando la posizione soddisfacente, la stabilità e la guarnizione sono assicurate, il dispositivo è liberato nell’ambito del GHIACCIO e della guida fluoroscopica. La procedura si conclude con un’indagine finale sul GHIACCIO con una scansione in senso orario della sonda, a partire dalla vista di casa per escludere il versamento pericardico. L’emostasi può essere ottenuta con una sutura di seta 0 e una pressione manuale aggiuntiva per 5 minuti.
Video 1. Illustrazione fluoroscopica passo-passo della chiusura PFO guidata dal GHIACCIO.
Video 2. Imaging ecografico intracardiaco della procedura di chiusura del PFO.
ALTRE CONSIDERAZIONI
Complicazioni specifiche del GHIACCIO
La procedura di chiusura del PFO è associata a un’eccellente sicurezza utilizzando la guida TEE o ICE.1,6 Tuttavia, è importante comprendere le complicazioni non comuni che sono specifiche per le procedure guidate dal GHIACCIO. In primo luogo, l’avanzamento del catetere di GHIACCIO attraverso le vene iliache e la vena cava inferiore può portare a danni vascolari. La resistenza durante l’avanzamento della sonda o il dolore addominale improvviso durante la procedura devono essere ulteriormente studiati con un venogramma per escludere una complicanza vascolare maggiore. In secondo luogo, la manipolazione del catetere ICE può spesso indurre contrazioni atriali o ventricolari premature o blocco cardiaco completo transitorio, che di solito sono autolimitanti e si risolvono con la correzione della posizione del catetere. In terzo luogo, sebbene l’uso del GHIACCIO possa teoricamente portare a più complicazioni vascolari (puntura venosa aggiuntiva) e versamento pericardico, il rischio di queste complicanze con la chiusura del PFO guidato dal GHIACCIO è molto piccolo.6 Inoltre, i trasduttori di GHIACCIO hanno una grande risoluzione che consente la diagnosi precoce di versamento pericardico o tamponamento cardiaco.11 In quarto luogo, è possibile che le interazioni involontarie tra la sonda di GHIACCIO e il dispositivo di chiusura possano portare all’embolizzazione del dispositivo. Tuttavia, in una vasta serie di chiusure PFO guidate dal GHIACCIO, questa complicazione era estremamente rara / non dichiarata.12
CONCLUSIONE
ICE fornisce un’alternativa sicura, semplice ed economica al TEE nella guida della chiusura percutanea del PFO. I fattori chiave per ottenere una chiusura PFO ottimale guidata dal GHIACCIO includono un’adeguata comprensione del dispositivo ICE (la sua knobologia, i suoi punti di forza e le sue insidie) e tecniche di imaging adeguate.
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Mohamad Alkhouli, MD
Dipartimento di malattie cardiovascolari
Mayo Clinic School of Medicine
Rochester, Minnesota
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Informazioni integrative: Nessuna.