I casi di cellulite e infezioni dei tessuti molli più profondi sono attribuiti alla violazione della barriera protettiva della pelle da parte di organismi batterici. In questi contesti, gli organismi più frequentemente incontrati sono streptococchi β-emolitici (ad esempio, Streptococcus pyogenes) e Staphylococcus aureus1. Questi patogeni virulenti colonizzano frequentemente la pelle e sono quindi responsabili di una stragrande maggioranza dei casi di cellulite. Altri agenti eziologici sono molto meno comuni e generalmente associati a esposizioni specifiche e modalità di trauma.

La storia di questo paziente di un morso/graffio di gatto che precede direttamente l’insorgenza dei sintomi ha sollevato preoccupazioni per l’infezione da agenti patogeni zoonotici associati ai gatti. Le infezioni della ferita da morso sono spesso polimicrobiche che riflettono la normale flora orale/ginigival dell’animale. Gli organismi più comunemente recuperati dalle ferite da morso di gatto includono:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptococchi (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

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Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

La macchia di gram del brodo di coltura del sangue positivo ha dimostrato organismi Gram-negativi con forme distinte di cocco-bacillare o piccole bastoncelli (Immagine 1). Gli organismi con questo aspetto di colorazione gram sono alquanto insoliti. I più comuni isolati del flusso sanguigno Gram-negativo, gli organismi enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, ecc.) Haemophilus è coccobacillary ma raramente isolato da sangue. Il sangue ancora più raro isola di Francisella tularensis e Brucella spp. sono organismi coccobacillari distintamente minuti, associati a esposizioni zoonotiche e ambientali molto specifiche.

È anche da notare che questo organismo è cresciuto bene sia sul sangue (Immagine 2) che sugli agar al cioccolato (Immagine 3) ma non sull’agar MacConkey (Immagine 4). La selettività dell’agar MacConkey è attribuita ai sali biliari e al viola cristallino miscelati nell’agar. Questi componenti inibiscono la crescita dei batteri Gram-positivi, consentendo contemporaneamente la crescita della maggior parte dei batteri Gram-negativi2. I Gram-negativi più comuni isolati dalle infezioni umane sono le enterobatteriacee, con Escherichia coli che è il più frequente nei casi di infezioni del tratto urinario e batteriemia3. Le enterobatteriacee prosperano in ambienti che sono normalmente ricchi di bile come il tratto gastrointestinale inferiore e come tali non sono inibite dalla presenza di sali biliari nell’agar. L’assenza di crescita su MacConkey agar suggerisce che l’organismo di questo paziente non è uno dei membri tipicamente incontrati della famiglia Enterobacteriaceae.

Infezioni da Pasteurella (con P. multocida o altre Pasteurella spp.) hanno una vasta gamma di presentazioni cliniche. Le infezioni della pelle e dei tessuti molli, come nel caso di questo paziente, sono le più comuni. Queste infezioni sono solitamente associate a morsi di gatto e, in misura minore, a morsi di cane. Uno studio di Francis and associates pubblicato nel 1975 ha riferito che su 100 casi di Pasteurella multocida isolati da ferite inflitte da animali domestici, il 76% era legato a morsi di gatto e il restante 24% a morsi di cane4. La cellulite localizzata con eritema, indurimento e tenerezza si verifica nel sito di inoculazione e può progredire rapidamente. Se le ferite superficiali non vengono trattate correttamente, i tessuti più profondi possono essere infettati dalla formazione di ascessi. Sono stati riportati anche casi di osteomielite Pasteurella multocida a seguito di estensione diretta da ferite inizialmente superficiali5. Raramente sono stati segnalati anche casi di artrite settica causata da Pasteurella multocida, sia per estensione diretta che per diffusione ematogena6.

Anche le infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore possono essere causate dalle specie Pasteurella. La presentazione clinica è spesso varia e non specifica, tra cui sinusite, bronchite e polmonite. Anche la gravità dei sintomi varia notevolmente e le infezioni respiratorie inferiori possono progredire fino a frank empyema. Di solito c’è una malattia delle vie aeree sottostante nei pazienti affetti, più spesso bronchite cronica, bronchiectasie, broncopneumopatia cronica ostruttiva o un altro processo infettivo respiratorio antecedente7, 8.

Nel complesso, la batteriemia è una presentazione iniziale non comune per l’infezione da Pasteurella. Tuttavia, come nel caso di questo paziente, può svilupparsi una batteriemia secondaria9. Infatti, quasi tutti i casi di batteriemia Pasteurella possono essere ricondotti a qualche altra infezione primaria. In rari casi, la Pasteurella trasmessa dal sangue può seminare valvole cardiache native o protesiche con conseguente endocardite infettiva10.

Ci sono anche una miriade di presentazioni raramente incontrate di infezione Pasteurella tra cui meningite, endoftalmite e peritonite11, 12,13. In alcuni casi, la storia della potenziale esposizione a Pasteurella non è chiara, sebbene la diffusione secondaria dell’organismo da qualche sito occulto di inoculazione sia la presunta via di infezione.

Le popolazioni più a rischio di sviluppare infezioni da Pasteurella sono, non a caso, quelle che sono frequentemente esposte agli animali, addomesticati o meno – agricoltori, allevatori di animali, veterinari, lavoratori del macello e proprietari di animali domestici comuni. Tuttavia, in alcuni casi infettivi potrebbe non esserci una fonte di esposizione definitiva. Come accennato in precedenza, possono esserci o meno condizioni mediche preesistenti che predispongono a determinati tipi o sequele di infezione da Pasteurella (ad esempio, dermatologica, polmonare).

È interessante notare che, nonostante sia un organismo Gram-negativo, le specie di Pasteurella sono quasi sempre sensibili alla penicillina14. Pertanto, nei casi semplici di infezione, la penicillina orale è spesso l’antimicrobico preferito per il trattamento una volta che l’organismo è stato identificato. Meno frequentemente, sono stati riscontrati casi di specie Pasteurella resistenti alla penicillina e produttrici di β-lattamasi, in particolare negli isolati respiratori15; tuttavia, l’aggiunta di inibitori della β-lattamasi a un farmaco penicillina (ad esempio, amoxacillina-acido clavulanico, ampicillina-sulbactam, piperacillina-tazobactam) è segnalata come efficace contro tali ceppi. A causa di questo vantaggio, tali combinazioni di inibitori β-lattam-β-lattamasi sono la terapia antimicrobica empirica raccomandata per i morsi di gatto poiché fino all ‘ 80% può essere infettato. Inoltre, poiché la coinfezione con organismi come lo Staphylococcus aureus non è rara, tali farmaci combinati forniscono una copertura aggiuntiva nella maggior parte dei casi16.

Le specie di Pasteurella sono generalmente sensibili anche ai fluorochinoloni e possono anche essere utilizzate per la terapia antimicrobica iniziale empirica ad ampio spettro e proseguite se vi è evidenza di risposta al trattamento. Le scelte alternative per il trattamento includono farmaci cefalosporinici ad ampio spettro (generazione successiva) e tetracicline come la doxiciclina 17. Pasteurella spp. sono spesso resistenti alle cefalosporine di prima generazione, all’eritromicina e alla clindamicina18. Ci sono rari rapporti di resistenza alle tetracicline.

È possibile eseguire test di suscettibilità per definire ulteriormente le opzioni terapeutiche nei casi più gravi. In particolare, il Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) definisce sia la diffusione del disco che la concentrazione minima di inibitore della microdiluzione del brodo (MIC) criteri interpretativi per un certo numero di antibiotici nel loro documento di orientamento per i test di suscettibilità di batteri fastidiosi e raramente isolati19. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i test di suscettibilità di routine degli isolati di Pasteurella non sono sempre necessari per la gestione del paziente. Gli isolati più comuni da ferite animali (tra cui Pasteurella) possono semplicemente essere trattati empiricamente, anche con la consapevolezza che l’infezione può essere polimicrobica. Al contrario, test di suscettibilità di isolati da siti altrimenti sterili (ad esempio, emocolture) e alcune infezioni respiratorie possono essere giustificati al fine di ottimizzare il trattamento mirato.