BLOCCO SENO-atriale

Blocco seno-atriale può essere causato da automaticità compromessa, conduzione compromessa, o entrambi.46 Questi due meccanismi non possono essere distinti l’uno dall’altro senza una registrazione diretta dell’attività del nodo SA. Figura 13-11 mostra i meccanismi assunti per i vari tipi di blocco SA. Un blocco SA di primo grado non può essere riconosciuto sull’ECG di superficie. I blocchi SA di secondo grado sono riconosciuti frequentemente a causa del loro effetto sul ritmo atriale. Analogamente al blocco AV di secondo grado, esistono due tipi di blocco SA di secondo grado: tipo I (periodicità di Wenckebach) e tipo II, manifestati da onde P cadute durante il ritmo sinusale (Figura 13-12). Il blocco di tipo I è clinicamente più diffuso del blocco di tipo II. Il primo è sospettato quando c’è una sequenza di intervalli PP progressivamente più brevi seguiti da un intervallo PP più lungo che include un impulso sinusale bloccato.47 Nel caso della periodicità di Wenckebach, in cui viene bloccato solo un impulso alla fine del periodo, la durata del presunto ciclo sinusale può essere calcolata dividendo la durata totale del periodo per il numero di cicli visibili +1. Il fenomeno Wenckebach è stato segnalato per verificarsi in 17 per cento di 219 blocchi SA recensiti da Greenwood e Finkelstein.48Figure 13-13 mostra la sequenza ripetitiva della conduzione SA normale, ritardata e bloccata causata dal blocco SA 3:2 e risultante in un ritmo bigeminale.

Con il blocco di tipo II, il lungo ciclo tra le onde P è un multiplo degli intervalli PP di base. La durata del ciclo lungo può essere l’equivalente di due, tre o più battiti. In alcuni casi la durata del ciclo lungo è inferiore al multiplo esatto degli intervalli PP di base. Ciò è particolarmente vero nei pazienti che hanno aritmia sinusale. Il limite preciso delle differenze è difficile da definire, ma un intervallo di 0,10 secondi è stato suggerito da un autore.49

Il blocco SA è spesso associato a ritmi di fuga da focolai sussidiari. Quando il ritmo sinusale efficace è leggermente più lento del ritmo di fuga giunzionale AV,può verificarsi un ritmo bigeminale noto come “escape capture bigeminy” 3, 50-52 (Figura 13-14). Monir et al.51 meccanismi analizzati di fuga cattura bigeminy in 14 pazienti. In un caso hanno identificato ingresso SA e blocco di uscita. La digitale, i β adrenergici-bloccanti, o i farmaci di canale di calcio-bloccanti sono stati identificati come colpevoli in otto casi.

Il blocco SA è spesso intermittente, poiché il paziente può avere un ritmo sinusale normale per giorni o settimane tra gli episodi. I pazienti con blocco SA hanno spesso disturbi del ritmo aggiuntivi, tra cui blocco AV e tachicardie sopraventricolari, un’associazione chiamata sindrome da tachicardia-bradicardia (vedi discussione successiva). Prima della pratica consolidata delle misurazioni del livello ematico della digitale, il blocco SA transitorio era comunemente visto come una manifestazione della tossicità della digitale. Altre condizioni sono la somministrazione di farmaci che causano bradicardia, infarto miocardico acuto, miocardite acuta e aumento del tono vagale (ad esempio, stimolazione del seno carotideo). Il blocco SA cronico è più comunemente visto in soggetti anziani con degenerazione idiopatica del nodo SA.

La tecnica di registrazione degli elettrogrammi del nodo SA ha rivelato l’esistenza di diversi meccanismi di blocco SA, come il blocco di ingresso e uscita SA bidirezionale, il blocco di uscita SA unidirezionale e l’assenza di un elettrogramma del nodo SA registrabile attribuito al fallimento della formazione dell’impulso del nodo SA.52 Correlazioni istopatologiche hanno dimostrato che: (1) la quantità di cellule nodali è inversamente proporzionale all’età; (2) una cronica SA blocco può essere associata ad una fibrosi SA node53,54 o perinodal tissue54,55; (3) l’ischemia del nodo SA è una rara causa di SA disturbi di conduzione, e ostruttiva malattia del nodo SA arteria raramente risultati di sindrome del seno malato (SSS)56; e (4) la causa più comune di SSS nei bambini è probabilmente una conseguenza di un intervento chirurgico correttivo per la malattia di cuore congenita.57