I pazienti sono stati trasportati in sala operatoria dove sono stati applicati monitor standard (elettrocardiografo, pressione arteriosa non invasiva e pulsossimetria). Tutti i blocchi sono stati eseguiti in sala operatoria. Le misure rianimatorie erano presenti durante l’esecuzione dei blocchi e durante l’operazione. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti in posizione supina.

Tutti i pazienti hanno completato le loro operazioni in anestesia regionale e nessun paziente ha richiesto la conversione in anestesia generale. Uno dei pazienti si è lamentato di un lieve dolore all’inizio dell’intervento. Un altro paziente ha sentito dolore con la manipolazione della clavicola e ha richiesto una sedazione più profonda. 50 microgrammi di fentanil e 50 milligrammi di ketamina sono stati somministrati per via endovenosa ai pazienti e le operazioni sono proseguite senza incidenti. Non c’era bisogno di farmaci anticolinergici poiché non è stato osservato alcun effetto collaterale della ketamina. Abbiamo considerato questi pazienti come successo perché entrambi i pazienti non avevano bisogno di essere intubati e hanno continuato ad avere una respirazione efficace nel corso rimanente. Non abbiamo rilevato un cambiamento significativo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca intraoperatoria. Non si sono verificate complicazioni chirurgiche e complicanze precoci legate ai blocchi. Nessuno dei pazienti ha sviluppato la sindrome di Horner. Gli esiti della chirurgia e dell’anestesia sono riassunti nella Tabella 2.

We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. La soddisfazione dei chirurghi è stata buona e nessuno di loro ha dichiarato un’opinione negativa sul metodo di anestesia. Erano a favore di questo metodo, che può essere utile soprattutto per i pazienti ad alto rischio.

4. Discussione

Questa serie di casi ha dimostrato che un blocco combinato interscalene-intermedio del plesso cervicale sotto guida ecografica è fattibile nella chirurgia della frattura clavicolare. Prima dell’ecografia, le dosi di anestetico locale necessarie per i blocchi di successo erano sostanzialmente elevate; pertanto, il rischio di tossicità anestetica locale sistemica era elevato. I progressi nel campo dei blocchi nervosi periferici a guida ecografica hanno permesso la riduzione delle dosi di anestetico locale nei blocchi interscalenici . I blocchi interscalenici a guida ecografica vengono eseguiti comunemente nella nostra clinica per interventi chirurgici alla spalla. I blocchi del plesso cervicale vengono eseguiti anche sotto guida ecografica per le operazioni di endarterectomia. L’idea di utilizzare una combinazione di due blocchi è stata incoraggiata da e si avvicinò dopo la riduzione delle dosi di anestetico locale che abbiamo usato per somministrare a 10-20 millilitri. In consultazione con i chirurghi traumatologici, con la garanzia di convertire in anestesia generale se si avverte dolore chirurgico, offriamo questo metodo ai nostri pazienti sottoposti a chirurgia clavicolare come alternativa all’anestesia generale dal 2014.

Comprendere l’anatomia del plesso cervicale, l’innervazione della clavicola e l’innervazione della pelle sul sito chirurgico è importante per stabilire un metodo di anestesia regionale per la chirurgia clavicolare. I rami ventrali dei primi quattro nervi spinali cervicali costituiscono il plesso cervicale. Si trovano di fronte alla vertebra da C1 a C4, in profondità e posteriormente al muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Il plesso dà 4 rami terminali: maggiore auricolare, minore occipitale, sopraclavicolare e nervi cervicali trasversali. Forniscono innervazione sensoriale alla pelle e alle strutture superficiali del collo anterolaterale e delle sezioni dell’orecchio e della spalla. I rami emergono sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, anterolaterale alle scapole levatrici e muscoli scaleni medi a livello del polo superiore della cartilagine tiroidea .

Questi nervi entrano nella pelle al centro del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello di C3, un punto che si trova superiore al locus ed è stato impropriamente definito come punto di Erb . Alcuni autori includono il quinto nervo cervicale al plesso che contribuisce alla formazione di uno dei rami motori del plesso cervicale chiamato nervo frenico. Pertanto, il plesso cervicale può anche essere definito come una rete di nervi formata dai rami ventrali dei nervi C1-C5 e emette sia rami motori che sensoriali . L’innervazione sensoriale della clavicola e della pelle sovrastante non è chiaramente identificata e varia a seconda della fonte in letteratura tra C3 e C6. I nervi sopraclavicolare, succlavia e lungo toracico / soprascapolare, da soli o insieme, possono essere responsabili della trasmissione del dolore dopo frattura clavicolare e chirurgia .

Le strategie interventistiche proposte per le fratture clavicolari includono blocchi di plesso cervicale superficiale, blocchi di plesso cervicale superficiale-profondo combinato e blocchi di plesso brachiale interscalenico . I blocchi del plesso cervicale sono utilizzati come unico metodo di anestesia in molti interventi chirurgici come endoarterectomie carotidee, procedure dentali, drenaggio ascesso sottomandibolare e submentale, tiroidectomia minimamente invasiva e diverticolectomia di Zenker. Soprattutto nelle endoarterectomie carotidee, i blocchi del plesso cervicale superficiale, intermedio e profondo sono ampiamente eseguiti . Un blocco di interscalene a guida ecografica è anche un metodo ben accettato nella pratica dell’anestesia che è preferito per ottenere l’anestesia chirurgica negli interventi chirurgici alla spalla come l’artroscopia, la riparazione della cuffia dei rotatori e la riduzione delle dislocazioni articolari della spalla.

Tuttavia, l’anestesia generale sembra essere ampiamente preferita nella chirurgia clavicolare nella pratica dell’anestesia. La paura del fallimento del blocco è stata superata con l’anestesia regionale regolarmente utilizzata e un tasso di successo del blocco migliorato si ottiene con l’uso di blocchi a guida ecografica. Successivamente, potremmo essere in grado di cambiare lo standard della pratica istituzionale quotidiana degli interventi chirurgici alla clavicola eseguiti in anestesia generale in anestesia regionale.

Per l’esecuzione di blocchi di plesso cervicale a guida ecografica, l’obiettivo è quello di posizionare la punta dell’ago sotto il plesso se visualizzato. Se il plesso non viene visualizzato facilmente, la punta dell’ago deve essere posizionata in profondità sotto il muscolo SCM, nel piano della fascia prevertebrale . Uno studio anatomico suggerisce il compartimento tra lo strato superficiale e lo strato prevertebrale della fascia cervicale come bersaglio adatto per i blocchi del plesso cervicale. Questo sito di iniezione descrive un blocco intermedio del plesso cervicale . Anatomicamente, con i blocchi superficiali, ci potrebbe essere diffusione dell’injectate alle strutture sotto la fascia cervicale profonda. Questo è stato osservato anche con NOI in tempo reale nel nostro studio. Lo spazio cervicale superficiale comunica con lo spazio cervicale profondo e questo può spiegare l’efficacia dei blocchi superficiali del plesso cervicale .

C’è una nomenclatura confusa negli articoli sui blocchi del plesso cervicale. La letteratura esistente indica che sono stati descritti vari metodi per la corretta tecnica di iniezione nei blocchi superficiali del plesso cervicale. La tecnica classica dei blocchi superficiali del plesso cervicale è stata descritta come iniezione sottocutanea del farmaco anestetico locale, che è stato trovato clinicamente efficace per l’endoarterectomia carotidea . In alcuni rapporti, le iniezioni superficiali del plesso cervicale sono state suggerite per essere “intradermiche” (ancora più superficiali) o per essere somministrate nel corpo del muscolo sternocleidomastoideo. L’iniezione subinvesting fascia potrebbe essere definito come il “blocco plesso cervicale intermedio”. Abbiamo preferito il termine “blocco del plesso cervicale intermedio” che descriverebbe correttamente il nostro metodo poiché la distribuzione anestetica locale era all’interno della fascia prevertebrale nel nostro studio.

I blocchi superficiali del plesso cervicale a ultrasuoni sono risultati efficaci per il trattamento del dolore nelle impostazioni di emergenza . I blocchi superficiali del plesso cervicale possono anche essere utilizzati per fornire anestesia chirurgica per la biopsia linfonodale e l’escissione di un nodulo tiroideo e il posizionamento di cateteri di emodialisi . I blocchi di plesso cervicale bilaterale a guida ecografica potrebbero essere eseguiti per l’analgesia postoperatoria dopo interventi chirurgici alla tiroide . Nella pratica chirurgica orale e maxillo-facciale e in interventi chirurgici al collo selezionati, l’uso di blocchi superficiali del plesso cervicale è stato offerto come alternativa all’anestesia generale .

Il blocco combinato del plesso interscalene-cervicale è un nuovo metodo, che è stato riportato in pochissimi casi. Vandepitte et al. utilizzato con successo questa tecnica come metodo di anestesia primaria in una paziente incinta che ha avuto una frattura clavicolare . Hanno trovato questo metodo efficace per ottenere l’anestesia chirurgica. Shanthanna ha riportato due casi di chirurgia clavicolare operata in anestesia generale . I pazienti sono stati eseguiti blocco superficiale del plesso cervicale e blocco selettivo della radice nervosa C5 sotto guida ecografica, insieme all’anestesia generale. Entrambi i pazienti avevano un blocco regionale efficace e richiedevano una supplementazione minima di analgesia, entrambi dimessi lo stesso giorno.

5. Limitazioni dello studio

Questa serie clinica è limitata dalla sua natura retrospettiva e i pazienti non sono stati seguiti per un requisito di analgesia postoperatoria. Questo potrebbe essere un argomento di studio prospettico in futuro. Poiché la riparazione clavicolare è un intervento raramente eseguito, anche il basso numero di casi era una limitazione. Diverse misurazioni non sono state valutate, come il numero di tentativi di inserimento dell’ago, reindirizzamenti dell’ago, tempi di esecuzione del blocco e tempi di insorgenza. Anche le complicanze a lungo termine non sono state valutate.

6. Conclusioni

La nostra limitata esperienza suggerisce che il blocco combinato del plesso interscalene-cervicale è possibile come unico metodo di anestesia nei pazienti sottoposti a chirurgia della frattura clavicolare. In questa serie di casi, l’anestesia regionale è stata efficace, efficace e ben tollerata in tutti i pazienti. Questo metodo può essere considerato un’alternativa all’anestesia generale. Sono necessari studi prospettici (randomizzati) per determinare quale costituisce l’opzione migliore per tali operazioni.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.