Discussione

In questo caso clinico, c’è un’alternanza tra iper e ipotiroidismo associato con livelli elevati di antithyroglobulin, antitiroidei perossidasi e TRAbs, con l’ecografia e la scintigrafia risultati compatibile con tiroidite di hashimoto e morbo di Graves, rispettivamente. Uno stato ipertiroideo era evidente all’inizio di giugno 2012, con remissione spontanea, e dopo l’inizio della terapia LT4 nel marzo 2013, per ridurre il volume del gozzo. L’efficacia del trattamento LT4 nel ridurre il volume del gozzo nei bambini eutiroidei e negli adolescenti con malattia autoimmune della tiroide non è ancora chiara, sebbene dati recenti ne sostengano l’uso (8, 9). Tuttavia, a causa della possibilità di un eccessivo trattamento LT4 come causa di ipertiroidismo notato nel settembre 2013, LT4 è stato lentamente svezzato fino alla sua cessazione. Dopo un periodo senza trattamento, ha inaspettatamente sviluppato ipotiroidismo (nel giugno 2014), associato a livelli elevati di TRAbs. Si noti inoltre che senza alcun farmaco, i livelli di TSH sono diminuiti significativamente entro 3 giorni e che a questo punto i risultati scintigrafici erano compatibili con la malattia di Graves. LT4 è stato riavviato e, ancora una volta, è stato notato un passaggio all’ipertiroidismo subito dopo l’inizio di LT4 che è stato ripristinato solo con l’aggiunta di metimazolo. Sono stati necessari ulteriori aggiustamenti terapeutici, a causa della fluttuazione della funzione tiroidea nel tempo.

Questo tipo di oscillazione nella funzione tiroidea è estremamente raro, specialmente in età pediatrica, ed è descritto solo in alcuni casi riportati in letteratura (4, 5). Takasu& Matsushita (10) ha ammesso che questa fluttuazione della funzione tiroidea può essere spiegata dalla presenza simultanea di TSAB e TBAB nei sieri del paziente. L’equilibrio tra entrambi gli anticorpi determina se un paziente ha ipo-o ipertiroidismo (10). McLachlan& Rapoport (5) sostiene che un certo numero di meccanismi possono essere dietro il pendolo oscillante da TBAbs e TSAbs: i) trattamento con LT4; ii) trattamento con farmaci antitiroidei e iii) proprietà intrinseche di TSAbs e TBABS. In alcuni pazienti, la terapia LT4 può essere associata ad un aumento delle risposte autoanticorpi a causa dell’effetto di LT4 nelle risposte immunitarie innate e adattive (5). Questo potrebbe spiegare il motivo per cui la nostra paziente ha sviluppato ipertiroidismo in un breve periodo dopo che è stata iniziata con LT4. D’altra parte, il trattamento con farmaci antitiroidei, in particolare il metimazolo, può portare ad una diminuzione dei livelli di autoanticorpi tiroidei mediante un meccanismo diretto di inibizione della sua sintesi (5). In questo caso, nessuna attività di blocco è stata rilevata durante uno stato ipertiroideo, 1 anno dopo la doppia terapia, che può essere dovuta all’influenza del metimazolo nelle risposte immunitarie e nella produzione di anticorpi, portando ad una diminuzione dei TBAB a livelli non rilevabili. Un altro importante meccanismo che potrebbe essere coinvolto è l’affinità di TSAbs e TRAbs per il recettore TSH. Lo stato clinico di un paziente in un particolare punto di tempo può riflettere non solo la concentrazione di entrambi gli anticorpi, ma anche le loro diverse affinità per il recettore, e gli anticorpi con concentrazioni e affinità più elevate detteranno la presentazione clinica (5).

I saggi biologici per determinare l’attività biologica di TSAbs e TBABS possono essere molto utili per chiarire situazioni specifiche, quando le manifestazioni cliniche suggeriscono la presenza di TBABS. Tuttavia, una volta che non sono ampiamente disponibili e ci sono vari meccanismi che possono influenzare l’attività biologica di TBAbs e TSAbs nel tempo, la loro utilità clinica può essere limitata in situazioni di funzione tiroidea alternata. McLachlan& Rapoport (5) sottolinea che le decisioni terapeutiche devono essere prese in base alle manifestazioni cliniche e ai test di funzionalità tiroidea, indipendentemente dai risultati dei saggi biologici.

La gestione di questa circostanza è provocatoria e tre opzioni terapeutiche potrebbero essere considerate: Ablazione I-131, tiroidectomia o trattamento farmacologico (terapia singola o doppia). Quest’ultima opzione richiede un frequente monitoraggio della funzione tiroidea per titolare i farmaci. Mathew& Moore (4) ha riportato due casi simili, in una bambina di 5 e 8 anni in cui un regime farmacologico singolo appropriato non è riuscito a controllare la funzione tiroidea. In entrambi i casi, e considerando la loro età, i pazienti sono stati sottoposti a tiroidectomia totale (4). In questo caso, la doppia terapia ha controllato brevemente la funzione tiroidea, con frequenti aggiustamenti della dose necessari. Il trattamento definitivo con I-131 è considerato come un’opzione adatta per il nostro paziente per evitare gli interruttori nella funzione tiroidea.

Un altro fatto inaspettato in questo caso clinico sono i risultati scintigrafici di un aumento omogeneo dell’assorbimento di iodio, suggerendo la malattia di Graves, durante uno stato di ipotiroidismo (nel giugno 2014). Non ci sono dati in letteratura sui risultati scintigrafici in pazienti con un’oscillazione della funzione tiroidea. Una possibile spiegazione è che la scintigrafia è stata eseguita in una fase di transizione tra ipo e iper – tiroidismo, una volta che il TSH è diminuito significativamente entro 3 giorni e le TRAB sono state elevate. Questo fatto può portare ad una sovrastimolazione della tiroide che potrebbe essere responsabile dell’aumento omogeneo dell’assorbimento di iodio nella scintigrafia. Sono necessari ulteriori studi per confermare questa ipotesi e per comprendere meglio questo fenomeno.