I pool ad alto rischio erano, in molti casi, l’unica copertura disponibile prima del 2014 per le persone con gravi condizioni preesistenti che non avevano accesso all’assicurazione sanitaria da un datore di lavoro o dal governo (Medicare, Medicaid, CHIP, ecc.). Ma erano spesso sottofinanziati, la copertura era costosa e le scelte di piano erano limitate. Le persone che avevano una copertura del pool ad alto rischio sono ora ammissibili per la copertura negli scambi (o fuori borsa, senza sussidi), con accesso agli stessi piani che le persone sane possono acquistare.

Una breve storia di piscine ad alto rischio

Uno degli obiettivi del Affordable Care Act era quello di rendere l’assicurazione sanitaria a disposizione di quasi tutti gli americani, compresi quelli con condizioni preesistenti. Sebbene l’assicurazione sanitaria di gruppo sia stata a lungo garantita-problema per i dipendenti idonei, le persone che hanno acquistato la propria assicurazione sanitaria prima del 2014 hanno dovuto passare attraverso un processo di sottoscrizione medica che storicamente ha portato a circa il 20% delle singole domande di assicurazione sanitaria negate.

Al fine di offrire una valida alternativa a questi candidati, 35 stati hanno creato i propri pool ad alto rischio (per lo più negli anni ‘ 90), generalmente supportati da una combinazione di fondi statali, premi iscritti e commissioni valutate sulle compagnie di assicurazione sanitaria private.

In aggiunta a tali piani, l’ACA incluso una disposizione per il Pre-esistente Condition Insurance Plan (PCIP), che ha creato un nuovo stato o federale correre pool ad alto rischio in ogni stato per fare un ponte per 2014 e garantito l’assicurazione sanitaria problema. L’ACA è stato firmato in legge nel marzo del 2010, e a quel punto, il requisito – a partire da gennaio 2014 – che tutte le politiche siano garantiti problema era ancora quasi quattro anni in futuro.

Ora che le protezioni dei consumatori nell’ACA sono state pienamente implementate, i pool di rischio non sono più necessari come in passato. Le domande di assicurazione sanitaria non vengono più negate a causa della storia medica e alle persone non vengono più offerte polizze con premi o esclusioni aumentati in base a condizioni preesistenti.

HHS ha annunciato a marzo 2014 che gli assicurati PCIP potrebbero mantenere la loro copertura fino al 30 aprile 2014 se non si fossero ancora iscritti a un piano di scambio. (Totale iscrizione PCIP era sceso a circa 30.000 persone entro gennaio 2014, giù da circa 85.000 tre mesi prima. La maggior parte degli assicurati PCIP era già passata a un nuovo piano).

Tutta la copertura PCIP si è conclusa il 30 aprile 2014. Gli iscritti a tali piani sono stati in grado di passare ai piani di scambio durante l’iscrizione aperta e hanno anche avuto un altro periodo di iscrizione speciale di 60 giorni che è iniziato a maggio 1 se erano ancora assicurati da una polizza PCIP che è terminata alla fine di aprile (la perdita involontaria della copertura è un evento qualificante che innesca Entro la fine di giugno 2014, quel periodo di iscrizione speciale si era chiuso, anche se è altamente probabile che quasi tutti i restanti membri del PCIP siano stati in grado di passare a un nuovo piano conforme ACA a quel punto.

Ma per quanto riguarda i 35 pool di rischio gestiti dallo stato che hanno preceduto l’ACA? Molti di loro hanno anche cessato le operazioni o chiuso i loro pool a nuovi candidati, ma varia da uno stato all’altro. Questo grafico mostra i 17 piani che hanno concluso la copertura nella prima metà del 2014, insieme ai 18 pool di rischio statale che erano ancora operativi per almeno alcuni iscritti esistenti a metà 2014-e alcuni di loro stavano ancora accettando nuovi membri.

Colmare il divario

I piani di assicurazione condizione pre-esistenti temporanei dell’ACA (PCIP) erano inizialmente gestiti dai governi statali in 27 stati e dal governo federale in 23 stati e dal Distretto di Columbia. Entro luglio 2013, gli stati 17 che gestivano il proprio PCIP avevano consegnato i loro piani al governo federale. L’iscrizione dei nuovi membri è cessata all’inizio del 2013 e tutta la copertura PCIP è terminata il 30 aprile 2014.

Il programma PCIP era ben intenzionato ma faticava finanziariamente fin dall’inizio, con minori iscrizioni e costi più elevati di quelli originariamente previsti. Per aiutare a mantenere il programma a galla il più a lungo possibile, HHS ha apportato alcune modifiche lungo la strada.

Nel 2011, i requisiti di idoneità sono stati alleggeriti al fine di aumentare le iscrizioni. I premi sono stati abbassati anche fino al 40 per cento in 18 stati in cui il PCIP è amministrato dal governo federale, per portare i premi più vicino ai tassi nel mercato di assicurazione sanitaria individuale di ogni stato.

A fronte di costi superiori al previsto, tuttavia, il governo ha aumentato le spese annuali massime degli iscritti per il 2013 da $4.000 a $6.250. L ” aumento dei tassi ha avuto effetto a gennaio 1, e applicato ai piani amministrati dal governo federale, che ha avuto un impatto iscritti in 40 stati e il Distretto di Columbia.

Pool di rischio dai numeri

Circa 135.000 persone iscritte ai piani PCIP a livello nazionale tra il 2010 e il 2013. Per qualificarsi, le persone dovevano essere state senza assicurazione sanitaria per almeno sei mesi e devono avere una condizione di salute preesistente o sono state negate la copertura a causa di una condizione di salute.

L’alto costo del programma PCIP è stato attribuito in parte al fatto che la popolazione servita è sproporzionatamente più anziana. Più di sette persone su 10 erano iscritte all’età di 45 anni e oltre.

Quasi quattro sinistri su dieci pagati nel 2012 erano per una delle quattro diagnosi: tumori, cardiopatia ischemica, malattie degenerative delle ossa, e il follow-up cure mediche necessarie dopo un intervento chirurgico maggiore o trattamenti contro il cancro. Nel 2012, il costo medio a persona è stato di $32.108. Tuttavia, solo il 4,4 per cento degli iscritti in media i costi di accounting 225.000 che rappresentano più della metà di tutti i sinistri pagati.

Ora che gli iscritti al PCIP sono passati al mercato privato (on o off-exchange) o a Medicaid, le loro spese mediche vengono raggruppate con un gruppo molto più ampio di persone, inclusi gli assicurati sani. Ciò aiuta a distribuire i costi su una popolazione più ampia e a gestire meglio i costi sanitari delle persone più malate che sono state coperte dalle politiche PCIP tra il 2010 e il 2014.

I pool ad alto rischio sono ancora favoriti nelle proposte di riforma sanitaria del GOP

I repubblicani della Camera hanno pubblicato una proposta di riforma sanitaria a giugno 2016 che delineava la loro visione del percorso in avanti e includeva un ritorno ai pool ad alto rischio. Il loro piano ha richiesto funding 25 miliardi di finanziamenti federali per piscine ad alto rischio. Gli stati collaborerebbero con il governo federale per gestire le piscine; i premi sarebbero limitati e le liste di attesa di iscrizione non sarebbero consentite. (Pre-ACA, alcuni stati avevano pool ad alto rischio che non accettavano più i candidati, a causa dei limiti di iscrizione.)

Sebbene il piano GOP richiedesse significativi finanziamenti federali per i pool di rischio, vale la pena notare che le COOPERATIVE create dall’ACA dovevano originariamente essere stabilite tramite grants 10 miliardi di sovvenzioni federali. Ma le COOPERATIVE hanno finito per ricevere un quarto di tale importo, e come prestiti a breve termine, piuttosto che sovvenzioni. I legislatori hanno anche cambiato le regole alla fine di 2014 per rendere retroattivamente neutrale il budget del programma di corridoi di rischio dell’ACA, il che significa che gli assicuratori sanitari hanno ricevuto solo circa million 362 milioni dai billion 2.87 miliardi che avrebbero dovuto ricevere per il programma di corridoi di rischio 2014 (anche i finanziamenti del 2015 sono A causa delle carenze del corridoio di rischio, numerosi assicuratori sanitari-per lo più vettori più piccoli, come le COOPERATIVE – hanno finito per chiudere alla fine di 2015.

Quindi, mentre funding 25 miliardi di finanziamenti federali aiuterebbero con la sostenibilità dei pool ad alto rischio, ci sono certamente domande in termini di perché i pool ad alto rischio fossero così sottofinanziati negli anni ’90 e ’00, da dove provenirebbero i soldi se non fosse disponibile per le COOPERATIVE e i programmi di corridoi di rischio, e se sarebbe effettivamente $25 miliardi in realtà per il momento tutto è stato detto e fatto.

Louise Norris è un broker di assicurazione sanitaria individuale che ha scritto sull’assicurazione sanitaria e sulla riforma sanitaria dal 2006. Ha scritto decine di opinioni e pezzi educativi sulla legge Affordable Care per healthinsurance.org. I suoi aggiornamenti sullo stato di salute sono regolarmente citati dai media che coprono la riforma sanitaria e da altri esperti di assicurazione sanitaria.