La maggior parte dei chirurghi refrattivi hanno sperimentato l’emozione di avere un paziente vedere 20/20 dopo LASIK, solo per avere quel brivido svanire rapidamente come si rendono conto che il paziente non è felice con il risultato.

I pazienti possono essere 20/infelici dopo la chirurgia refrattiva per una serie di motivi, che vanno dalle aspettative irrealistiche all’occhio secco all’errore di rifrazione residuo. In alcuni casi, il trattamento è necessario, e in altri casi, un approccio attendista è il migliore.

Occhio secco

È ampiamente noto che LASIK interrompe il film lacrimale e causa secchezza oculare, e questa è una causa comune di infelicità del paziente . In un recente studio, il 20 per cento degli occhi sottoposti a LASIK sperimentato occhio secco cronica che persisteva per sei mesi o più.1

In questa serie di casi retrospettivi, 190 occhi sottoposti a LASIK sono stati esaminati per la sindrome dell’occhio secco. Nessuno degli occhi aveva sintomi di secchezza oculare prima dell’intervento chirurgico. L’età media dei pazienti era di 31 anni. Le valutazioni includevano reclami soggettivi di secchezza oculare, tempo di rottura lacrimale, colorazione corneale, test di sensibilità corneale e test Schirmer I. Secondo i risultati dello studio, i fattori di rischio per l’occhio secco cronico includevano una maggiore correzione refrattiva tentata, una maggiore profondità di ablazione e il genere femminile.

Secondo David R. Hardten, MD, è importante valutare i pazienti che sono 20/infelici per l’occhio secco, perché potrebbero non lamentarsi specificamente dei sintomi dell’occhio secco. “I pazienti possono avere 20/20 visione, ma può sembrare smeary o sfocata a loro. Avere un povero film lacrimale è come avere un parabrezza sporco. Molte volte, le persone non riconoscono necessariamente i loro occhi come asciutti. Notano solo che la loro visione oscilla e che è sfocata. Cerchiamo l’occhio secco in modo piuttosto aggressivo e lo trattiamo in modo aggressivo se lo troviamo”, aggiunge il dottor Hardten, che è in uno studio privato presso Minnesota Eye Consultants a Minneapolis.

Mentre molti pazienti hanno occhio secco che è indotto da LASIK, altri possono avere occhio secco preoperatorio. Secondo il Dott. Hardten, valutare per occhio secco preoperatorio è imperativo. “Gli indizi per l’occhio secco sono l’intolleranza alle lenti a contatto, gli occhi stanchi e la visione fluttuante con la lettura. I pazienti devono capire che LASIK non renderà l’occhio secco migliore. In effetti, può peggiorare temporaneamente”, dice.

Elizabeth A. Davis, MD, che è in pratica con il Dr. Hardten, concorda sul fatto che la causa più comune dei pazienti che sono 20/infelici è l’occhio secco. “Il film lacrimale è un importante componente rifrattivo del sistema oculare”, dice il dott. Davis, che è direttore del Minnesota Eye Laser and Surgery Center e assistente clinico aggiunto professore presso l’Università del Minnesota. “Se c’è qualche anomalia lì, può portare a scarsa qualità della vista, disagio, arrossamento e ridotta soddisfazione per l’esito chirurgico.”

Il film lacrimale dei pazienti ritorna normalmente da quattro a sei mesi dopo LASIK e i sintomi dell’occhio secco dei pazienti miglioreranno. Nel frattempo, potrebbe essere necessario un trattamento. “Mi piace usare Restasis (ciclosporina 0,05% emulsione oftalmica) per trattare questi pazienti”, afferma Karl G. Stonecipher, MD, che è direttore del Centro Laser a Greensboro, NC. “Tuttavia, Restasis non sempre cura il problema. In questi casi, proverò altre modalità, come l’occlusione punctale o un prodotto nutrizionale. Tutti questi trattamenti tendono a funzionare. È solo una questione di trovare un regime di trattamento dell’occhio secco che piace a un paziente.”

VA a basso contrasto, sensibilità al contrasto

Secondo il Dott. Stonecipher, un’altra causa di pazienti che sono 20 / infelici dopo LASIK è ridotta visione a basso contrasto, e osserva che l’acuità visiva a basso contrasto dei pazienti spesso non viene misurata dopo LASIK.

Uno studio condotto presso l’Ohio State University ha rilevato che cambiamenti postoperatori clinicamente significativi nell’acuità visiva a basso contrasto sono stati notati in pazienti sottoposti a LASIK e che questi cambiamenti erano più significativi per i miopi alti, rispetto ai miopi bassi.2

Lo studio ha rilevato che, per tutti i soggetti, la chirurgia ha avuto un effetto significativo sull’acuità visiva non filtrata a basso contrasto. I punteggi preoperatori di acuità visiva a basso contrasto erano significativamente diversi dai punteggi di tre mesi e sei mesi per i pazienti sottoposti a LASIK. In condizioni dilatate, la chirurgia ha avuto un effetto significativo sull’acuità visiva ad alto e basso contrasto. Tuttavia, solo i cambiamenti nell’acuità visiva a basso contrasto erano clinicamente significativi.

Inoltre, è stata stabilita una relazione tra aberrazioni oculari di ordine superiore e sensibilità al contrasto dopo LASIK convenzionale. Uno studio giapponese ha scoperto che il LASIK convenzionale aumenta significativamente le aberrazioni oculari di ordine superiore, il che compromette la funzione di sensibilità al contrasto postoperatorio.3

Questo studio ha incluso 200 occhi di 110 pazienti consecutivi sottoposti a LASIK. L’età media dei pazienti era di 32,7 anni. Le aberrazioni oculari e la funzione di sensibilità al contrasto sono state determinate prima e un mese dopo l’intervento. La quantità di correzione miopica variava da 1 a 13 D.

L’analizzatore di fronte d’onda Hartmann-Shack è stato utilizzato per misurare aberrazioni di ordine superiore. Lo studio ha rilevato che LASIK ha migliorato significativamente l’acuità visiva meglio corretta, ma ha ridotto significativamente la funzione di sensibilità al contrasto e l’acuità visiva a basso contrasto. Le aberrazioni totali di ordine superiore, simili a coma e sferiche sono state significativamente aumentate dopo LASIK. Questo studio ha anche scoperto che gli occhi che hanno raggiunto una maggiore quantità di correzione della miopia hanno avuto cambiamenti più significativi nella funzione di sensibilità al contrasto e nelle aberrazioni oculari di ordine superiore.

Errore di rifrazione residuo o astigmatismo

Anche se misurano 20/20, molti pazienti hanno ancora rifrazione residua errore o astigmatismo residuo dopo LASIK. Il Dott. Davis osserva che anche i pazienti con acuità 20/20 possono avere una piccola quantità di miopia postoperatoria, che può ridurre l’acuità visiva notturna e portare a riflessi e aloni. “Di notte, quando la pupilla si dilata ed espone più della periferia del cristallino, i pazienti diventano ancora più miopi, aggravando la loro miopia preesistente. Ciò riduce la loro acuità e porta a riflessi e aloni di notte”, dice.

Dice che i chirurghi dovrebbero cercare l’errore di rifrazione residuo perché alcuni pazienti possono essere 20/20 ma hanno lamentele a causa di un piccolo errore di rifrazione, in particolare se c’è una disparità di acuità tra i due occhi.

Un’altra possibilità, secondo Rajesh Rajpal, MD, è che i pazienti vedevano meglio di 20/20 prima dell’intervento, quindi la loro visione non corretta postoperatoria non è buona come la loro visione meglio corretta preoperatoria.

“Potrebbero essere stati 20/15 preoperatori con contatti, specialmente se indossavano lenti rigide permeabili al gas, perché queste lenti forniscono la chiarezza più nitida”, afferma il dott. “Tutto ciò si riduce alle aspettative dei pazienti e al modo in cui sono stati educati. L’obiettivo della chirurgia laser è meno dipendenza dagli occhiali, ma i pazienti sentono nei materiali di marketing che vedranno perfettamente e che non toccheranno mai più i loro occhiali. È fondamentale che il processo educativo prima dell’intervento chirurgico sia davvero dettagliato per i pazienti in modo che abbiano un buon senso di cosa aspettarsi”, aggiunge.

I chirurghi devono valutare la topografia corneale dei pazienti per escludere irregolarità o asimmetria nella loro curvatura corneale. “La prima cosa che guardiamo è la topografia”, dice il dottor Rajpal. “In secondo luogo sarebbe l’analisi del fronte d’onda per vedere se i pazienti hanno aberrazioni di ordine superiore che sono state indotte dall’intervento chirurgico. A volte, ciò può causare una distorsione o può far sì che la percezione dei pazienti della loro visione non sia chiara anche se possono ancora leggere 20/20 sul grafico.”

Altre condizioni, come avere il primo stadio di una cataratta, possono ridurre la qualità della vista senza limitare quanto bene un paziente può leggere il grafico.

Quando Ritirarsi

i Chirurghi d’accordo che una ritirata in un paziente che è 20/20 non è l’ideale e che i rischi e i benefici devono essere valutati con attenzione. In molti casi, i pazienti hanno solo bisogno di tempo per abituarsi al loro esito chirurgico.

“Io in genere non operare su persone che sono 20/20 a meno che i loro reclami sono significativi, dice Doug Katsev, MD, che è in uno studio privato presso la Sansum Santa Barbara Medical Foundation in California. “Voglio davvero che queste persone considerino attentamente il ri-trattamento. Per i pazienti che sono 20/20 e infelici a distanza e hanno 45 anni e più, guardo attentamente quanto bene possono leggere. Alcune persone che hanno un po ‘ di astigmatismo irregolare possono ancora leggere bene. È necessario assicurarsi che non dare loro perfetta visione a distanza, perché poi la loro prossima denuncia sarà che non possono leggere. Nel dire che, ho ancora alcuni pazienti incredibilmente felici che erano 20 / infelice e, dopo un ri-trattamento CustomVue (Visx), sono 20/20 estatico.”

Dr. Davis osserva che i pazienti che sono troppo corretti hanno bisogno di tempo per stabilizzarsi e possibilmente regredire. Se la visione di un paziente non migliora, prenderà in considerazione un miglioramento iperopico. I pazienti possono anche essere 20 / infelici a causa dell’intolleranza alla monovisione. “Quando si esegue la monovisione, è importante che l’occhio a distanza sia il più vicino possibile a 20/20, perché ora hanno solo un occhio per un’acuità acuta a distanza”, afferma. “Sono molto più propensi a migliorare un occhio che è 20/25 a distanza con la monovisione di me in un paziente che è a distanza bilaterale e un occhio è 20/20 e l’altro occhio è 20/25.”

Ha anche spiegato che i pazienti possono sottoporsi a neuroadattamento dopo LASIK, ma che può richiedere tempo. “I pazienti a volte si abituano alla loro visione”, dice. “Il cambiamento brusco è difficile da affrontare. I miglioramenti non possono essere fatti per alcuni mesi, quindi durante quel periodo i pazienti possono adattarsi alla loro visione. Soprattutto con la monovisione, i pazienti devono abituarsi. Il cervello presta attenzione alle cose nuove e alle cose che cambiano.”

Il Dr. Rajpal è d’accordo. Dice che esegue solo un ulteriore trattamento chirurgico se il paziente ha un lembo irregolare visto sulla topografia o se l’analisi del fronte d’onda rivela un’aberrazione importante che deve essere trattata. “L’adattamento avviene nel tempo, quindi i pazienti si adattano a come stanno vedendo”, dice. “Questo è particolarmente vero con livelli più elevati di correzione. La qualità della visione dei pazienti e il modo in cui elaborano la visione sono molto diversi dopo LASIK rispetto a quelli con occhiali spessi o addirittura contatti. Di solito, l’adattamento richiede tra poche settimane e due o tre mesi.”

Dr. Stonecipher osserva che i pazienti con astigmatismo residuo superiore a 0,75 D tendono ad avere più disturbi visivi. La ricerca ha dimostrato che i pazienti con 0,75 D o più di astigmatismo tendono ad avere una diminuzione della visione mesopica, quindi se l’astigmatismo residuo è maggiore di 0,75 D, prenderà in considerazione un miglioramento.4

Consulenza preoperatoria

I chirurghi ritengono che loro e il loro staff stiano consigliando i pazienti per garantire aspettative appropriate. I pazienti possono raramente nutrire aspettative inappropriate comunque. “Ci sono sicuramente grandi aspettative là fuori, probabilmente in modo appropriato, semplicemente perché la tecnologia è così buona e offre risultati eccellenti. Ogni tanto, hai un paziente che ha aspettative inappropriate”, dice il dottor Davis.

Il dottor Hardten aggiunge: “Diciamo ai pazienti che non sarà perfetto per tutti, ma ogni paziente vuole essere quello che finisce per essere perfetto. È davvero difficile per i pazienti esprimere le loro aspettative. Se un paziente ha detto che il risultato doveva essere perfetto o lui o lei non sarebbe felice, allora ovviamente non faremmo un intervento chirurgico. Questa è solo una di quelle cose che è quasi impossibile consigliare per preoperatorio perché i pazienti ottengono le loro aspettative dai loro amici.”

Indipendentemente dal risultato chirurgico, alcuni pazienti non saranno mai felici. “Un certo gruppo di pazienti si lamenterà di qualsiasi cosa. In quei pazienti, faccio notare quanto bene stanno facendo e quanto sono felice del loro risultato”, dice il dottor Katsev.

1. Shoja MR, Besharati MR. Occhio secco dopo LASIK per miopia: incidenza e fattori di rischio. Eur J Ophthalmol 2007;17(1):1-6.

2. I nostri servizi sono a vostra disposizione. L’effetto di LASIK sull’acuità visiva ad alto e basso contrasto meglio corretta. Optom Vis Sci 2004;81(5):362-368.

3. Il suo nome deriva dal greco antico. Aberrazioni oculari di ordine superiore e sensibilità al contrasto dopo cheratomileusi laser convenzionale in situ. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Valutazione soggettiva della funzione visiva mesopica dopo LASIK. Ophthalmol Clin Nord Am 2004;17 (2): 211-224.