La administración intratecal de Lioresal a través de un sistema de administración implantado solo debe ser realizada por médicos con los conocimientos y la experiencia necesarios. Los fabricantes de la bomba dan instrucciones específicas para la implantación, programación y/o recarga de la bomba implantable, que deben respetarse estrictamente.

Lioresal Intratecal 50 microgramos/1 ml se administra en dosis de prueba en bolo único (mediante catéter espinal o punción lumbar) y, para uso crónico, en bombas implantables adecuadas para la administración continua de Lioresal Intratecal 10 mg/20 ml y 10 mg / 5 ml en el espacio intratecal (bombas certificadas por la UE). El establecimiento de la pauta posológica óptima requiere que cada paciente se someta a una fase inicial de cribado con bolo intratecal, seguida de un ajuste de dosis individual muy cuidadoso antes de la terapia de mantenimiento.

Se debe monitorizar la función respiratoria y disponer de instalaciones de reanimación adecuadas durante la introducción del tratamiento con Lioresal Intratecal. La administración intratecal utilizando un sistema de administración implantado sólo debe ser realizada por médicos con los conocimientos y la experiencia adecuados. Las instrucciones específicas para el uso de la bomba implantable deben obtenerse de los fabricantes de la bomba. Solo deben utilizarse bombas construidas con material que se sepa que es compatible con el producto y que incorporen un filtro retentivo bacteriano en línea.

Fase de selección de adultos

Antes de iniciar una perfusión crónica, se debe evaluar la respuesta del paciente a las dosis en bolo intratecal administradas a través de un catéter o una punción lumbar. Para este fin, se dispone de ampollas de baja concentración que contienen 50 microgramos de baclofeno en 1 ml. Los pacientes deben estar libres de infección antes del cribado, ya que la presencia de una infección sistémica puede impedir una evaluación precisa de la respuesta.

La dosis habitual de prueba inicial en adultos es de 25 ó 50 microgramos, aumentando gradualmente en incrementos de 25 microgramos a intervalos no inferiores a 24 horas hasta que se observe una respuesta de aproximadamente 4 a 8 horas de duración. Cada dosis debe administrarse lentamente (durante al menos un minuto). Para ser considerado respondedor, el paciente debe demostrar una disminución significativa del tono muscular y/o la frecuencia y/o gravedad de los espasmos musculares.

Se destaca la variabilidad en la sensibilidad al baclofeno intratecal entre los pacientes. Se han observado signos de sobredosis grave (coma) en un adulto después de una dosis única de prueba de 25 microgramos. Se recomienda administrar la dosis inicial de prueba con equipo de reanimación a mano.

Los pacientes que no respondan a una dosis de prueba de 100 microgramos no deben recibir incrementos de dosis adicionales ni considerar la posibilidad de una perfusión intratecal continua.

La monitorización de la función respiratoria y cardíaca es esencial durante esta fase, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y debilidad de los músculos respiratorios o aquellos que están siendo tratados con preparaciones de tipo benzodiacepinas u opiáceos, que tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria.

Fase de selección de la población pediátrica

La dosis inicial de la prueba de punción lumbar para pacientes de 4 a <de 18 años de edad debe ser de 25-50 microgramos / día en función de la edad y el tamaño del niño. Los pacientes que no experimenten una respuesta pueden recibir un aumento de la dosis de 25 microgramos/día cada 24 horas. La dosis máxima de cribado no debe superar los 100 microgramos/día en pacientes pediátricos.

Fase de ajuste de dosis

Una vez establecida la respuesta del paciente a la Lioresal Intratecal, se puede introducir una perfusión intratecal. La vía intratecal liorresal se administra con mayor frecuencia utilizando una bomba de perfusión que se implanta en los tejidos de la pared torácica o de la pared abdominal. La implantación de bombas solo debe realizarse en centros experimentados para minimizar los riesgos durante la fase perioperatoria.

La infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas y complicar los intentos de ajustar la dosis.

La dosis diaria total inicial se determina duplicando la dosis en bolo que dio una respuesta significativa en la fase inicial de detección y administrándola durante un período de 24 horas.

sin Embargo, si un efecto prolongado (es decir, durante el cribado, la dosis inicial debe ser la dosis de cribado inalterada administrada durante 24 horas. No se debe intentar aumentar la dosis durante las primeras 24 horas.

Tras el periodo inicial de 24 horas, la dosis debe ajustarse lentamente para lograr el efecto clínico deseado. Si se utiliza una bomba programable, la dosis sólo debe aumentarse una vez cada 24 horas; para las bombas reservorio multidosis no programables, se recomiendan intervalos de 48 horas entre ajustes de dosis. En cualquier caso, los incrementos deben limitarse de la siguiente manera para evitar una posible sobredosis:

Si la dosis se ha incrementado significativamente sin efecto clínico aparente, se debe investigar la función de la bomba y la permeabilidad del catéter.

La experiencia clínica con dosis superiores a 1000 microgramos/día es limitada.

Es importante que los pacientes sean monitorizados de cerca en un entorno adecuadamente equipado y con personal durante la detección e inmediatamente después de la implantación de la bomba. Debe disponerse de equipo de reanimación para su uso inmediato en caso de reacciones adversas potencialmente mortales.

Terapia de mantenimiento para adultos

El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más normal posible y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos sin inducir efectos secundarios intolerables. Debe utilizarse la dosis más baja que produzca una respuesta adecuada. La retención de alguna espasticidad es deseable para evitar una sensación de» parálisis » por parte del paciente. Además, un cierto grado de tono muscular y espasmos ocasionales pueden ayudar a apoyar la función circulatoria y posiblemente prevenir la formación de trombosis venosa profunda.

En pacientes con espasticidad de origen espinal, se ha observado que la dosis de mantenimiento para perfusiones continuas a largo plazo de baclofeno intratecal varía de 12 a 2003 microgramos/día, y la mayoría de los pacientes se mantienen adecuadamente con 300 a 800 microgramos/día.

En pacientes con espasticidad de origen cerebral, se ha encontrado que la dosis de mantenimiento varía de 22 a 1400 microgramos/día, con una dosis media diaria de 276 microgramos por día a los 12 meses y 307 microgramos por día a los 24 meses.

Terapia de mantenimiento para la población pediátrica

En niños de 4 a < 18 años con espasticidad de origen cerebral y espinal, la dosis inicial de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de Lioresal Intratecal varía de 25 a 200 microgramos/día (dosis media: 100 microgramos/día). La dosis diaria total tiende a aumentar durante el primer año de tratamiento, por lo que la dosis de mantenimiento debe ajustarse en función de la respuesta clínica individual. La experiencia con dosis superiores a 1.000 microgramos/día es limitada.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de Lioresal Intratecal para el tratamiento de la espasticidad grave de origen cerebral o espinal en niños menores de 4 años de edad (ver también sección 4.4).

Especificaciones de entrega

Las ampollas intratecales de Lioresal de 20 ml que contienen 500 microgramos/ml y 5 ml que contienen 2 mg (2000 microgramos) / ml están destinadas a utilizarse con bombas de perfusión. La concentración a utilizar depende de los requisitos de dosis y del tamaño del depósito de la bomba. El uso de la solución más concentrada elimina la necesidad de rellenarla con frecuencia en pacientes con requisitos de dosis elevados.

Régimen de entrega

El Lioresal Intratecal se administra con mayor frecuencia en un modo de infusión continua inmediatamente después del implante. Una vez que el paciente se haya estabilizado con respecto a la dosis diaria y el estado funcional, y siempre que la bomba lo permita, se puede iniciar un modo de administración más complejo para optimizar el control de la espasticidad en diferentes momentos del día. Por ejemplo, los pacientes que presentan un aumento de los espasmos nocturnos pueden requerir un aumento del 20% en su velocidad de perfusión horaria. Los cambios en el caudal deben programarse para que comiencen dos horas antes del inicio deseado del efecto clínico.

La mayoría de los pacientes requieren aumentos graduales de la dosis para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico debido a la disminución de la respuesta o la progresión de la enfermedad. En pacientes con espasticidad de origen espinal, la dosis diaria puede aumentarse gradualmente en un 10-30% para mantener un control adecuado de los síntomas. Cuando la espasticidad es de origen cerebral, cualquier aumento de la dosis debe limitarse al 20% (rango: 5-20%). En ambos casos, la dosis diaria también puede reducirse en un 10-20% si los pacientes sufren efectos adversos.

Un requerimiento repentino de un aumento considerable de la dosis es indicativo de una complicación del catéter (i.e. una torcedura o desalojo) o mal funcionamiento de la bomba.

Para evitar una debilidad excesiva, la dosis de Lioresal Intratecal debe ajustarse con precaución siempre que se requiera espasticidad para mantener la función.

Durante el tratamiento a largo plazo, aproximadamente el 5% de los pacientes se vuelven refractarios a dosis crecientes debido a tolerancia o fallo en la administración del fármaco (ver Sección 4.4 – Advertencias y precauciones especiales de empleo «Retirada del tratamiento»). Esta «tolerancia» puede tratarse reduciendo gradualmente la dosis Intratecal Lioresal durante un período de 2 a 4 semanas y cambiando a métodos alternativos de tratamiento de la espasticidad (por ejemplo, sulfato de morfina sin conservantes intratecales). La vía intratecal lioresal debe reanudarse a la dosis inicial de perfusión continua. Se debe tener precaución al cambiar de Lioresal Intratecal a morfina y viceversa (ver sección 4.5).

Interrupción

Excepto en emergencias relacionadas con sobredosis, el tratamiento con Lioresal Intratecal siempre debe interrumpirse gradualmente reduciendo sucesivamente la dosis. No se debe interrumpir repentinamente el tratamiento con Lioresal Intratecal (ver sección 4.4).

Poblaciones especiales

Insuficiencia renal

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia renal que reciben tratamiento intratecal Lioresal. Debido a que el baclofeno se excreta principalmente inalterado por los riñones (ver sección 5.2) debe administrarse con especial cuidado y precaución en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 4.4).

Insuficiencia hepática

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática que reciben tratamiento intratecal Lioresal. No se recomienda ajustar la dosis, ya que el hígado no desempeña un papel significativo en el metabolismo del baclofeno tras la administración intratecal de Lioresal. Por lo tanto, no se espera que la insuficiencia hepática afecte a la exposición sistémica al fármaco (ver sección 5.2).

Población de edad avanzada

Varios pacientes mayores de 65 años han sido tratados con Lioresal Intratecal durante los ensayos clínicos sin mayores riesgos en comparación con pacientes más jóvenes. No se esperan problemas específicos para este grupo de edad, ya que las dosis se ajustan individualmente.