¿Está seguro de que su paciente tiene una infección por el virus de Epstein-Barr? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

La mononucleosis infecciosa (MI) generalmente consiste en una tríada clásica de fiebre, dolor de garganta / faringitis y linfadenopatía (a menudo cervical bilateral). Otros signos y síntomas comunes incluyen fatiga, hepatoesplenomegalia, ictericia, erupción cutánea, dolor de cabeza y malestar general. Los anticuerpos heterófilos (reacciones heterófilas) ensayo generalmente produce resultados positivos, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

Niños inmunodeprimidos

Aparte de las complicaciones que pueden ocurrir en niños normales (ver más abajo), hay pacientes con inmunodeficiencias conocidas o sospechosas que experimentan una forma más grave de enfermedad, generalmente después de una infección primaria con el virus de Epstein-Barr (VEB). Las principales deficiencias inmunitarias conocidas que se reconocen en los pacientes que van a manifestar estas formas más graves de infección por VEB incluyen a los receptores de trasplantes, los pacientes con infección por VIH (aunque con la terapia antirretroviral combinada moderna, afortunadamente, estos son bastante raros) y los pacientes con trastornos genéticos conocidos (por ejemplo, enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X o deficiencia de perforina).

La fisiopatología involucrada generalmente se relaciona con una incapacidad para limitar la infección primaria por VEB, una respuesta inmunológica sobreexuberante al virus o una apoptosis defectuosa. Las manifestaciones de infección por el VEB en estos pacientes incluyen MI mortal, linfoma, neumonitis, síndrome hemofagocítico e insuficiencia de marmol óseo.

¿Qué otra enfermedad / afección comparte algunos de estos síntomas?

El VEB causa casi todos los casos de MI con anticuerpos heterófilos positivos y aproximadamente la mitad de todos los casos de MI con anticuerpos heterófilos negativos. Otras causas de síndromes de mononucleosis sin anticuerpos heterófilos incluyen citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH (en presencia de factores de riesgo) , hepatitis A y B, adenovirus, virus de herpes humano 6, 7 y 8 y rubéola.

¿Qué causó que se desarrollara esta enfermedad en este momento?

La mononucleosis generalmente se desarrolla en adolescentes y adultos jóvenes que escaparon de la infección primaria por el VEB cuando eran más jóvenes. Por lo tanto, se observa principalmente en individuos pertenecientes a grupos socioeconómicos más altos en los países desarrollados.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

El recuento sanguíneo completo a menudo mostrará más de 10% de linfocitos atípicos en adolescentes mayores y adultos. La prueba de anticuerpos heterófilos (monoespoto) es la prueba más común que se usa para diagnosticar la MI. En el entorno clínico adecuado, es muy específico (90-98% en la mayoría de los estudios) y bastante sensible (aproximadamente 90%). Es menos sensible en niños pequeños.

En casos dudosos, se pueden realizar pruebas serológicas específicas para el VEB; la infección primaria por VEB generalmente se diagnostica con un título de anticuerpo de la cápside viral IgM positivo solo o un título de anticuerpo de la cápside viral IgG positivo en presencia de un resultado negativo en la prueba de anticuerpos convalecientes (antígeno nuclear de Epstein-Barr ). La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de sangre no está indicada para el caso habitual de mononucleosis en un huésped sano.

¿Serían útiles los estudios por imágenes? Si es así, ¿cuáles?

Ningún estudio de imagen es útil.

Si puede confirmar que el paciente tiene infección por Epstein-Barr, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

La IM es una enfermedad autolimitada y, por lo tanto, el tratamiento suele ser de apoyo. El reposo en cama, el paracetamol y las gárgaras salinas generalmente se recetan de forma aguda para la fatiga, la fiebre y el dolor de garganta. En casos graves, se puede requerir un opioide. Hasta el 20-30% de los adolescentes y adultos jóvenes que buscan atención para mi reciben esteroides, aunque una revisión Cochrane reciente concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar su uso. Sin embargo, los esteroides pueden ser útiles para tratar complicaciones graves de la MI, como obstrucción de las vías respiratorias o púrpura trombocitopénica.

Los agentes virales antiherpes, que tienen una actividad limitada frente al VEB (aciclovir, valaciclovir, ganciclovir y valganciclovir) no han demostrado ser de beneficio clínico en la mayoría de los casos de MI; en casos de complicaciones graves (p. ej., encefalitis en un huésped normal) o en un huésped inmunocomprometido, estos medicamentos se usan a menudo en base a datos anecdóticos.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?

Hay informes de complicaciones neurológicas e infecciones bacterianas secundarias después del uso de esteroides para tratar MI en el huésped normal. El ganciclovir y el valganciclovir pueden ser nefrotóxicos.

Si se usan antibióticos (generalmente amoxacilina) para tratar la faringitis, generalmente porque se confunde con faringitis estreptocócica del grupo A, se desarrollará una erupción (generalmente maculopapular) en hasta el 50% de los pacientes.

¿Cuáles son los posibles resultados de la infección por el virus de Epstein-Barr?

El pronóstico de la MI suele ser excelente. Complicaciones neurológicas (p. ej., meningitis ascéptica, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, neuritis óptica, parálisis de los nervios craneales, mielitis transversa o ataxia cerebelosa aguda) pueden ocurrir en el 1-5% de los pacientes, ya sea de forma aislada o como parte del síndrome clínico de MI. Las complicaciones hematológicas, que por lo general son leves, pueden ocurrir en hasta el 25% de los pacientes y, con mayor frecuencia, incluyen púrpura trombocitopénica o anemia hemolítica.

Se han notificado miocarditis, úlceras genitales y otras complicaciones. El compromiso de las vías respiratorias debido a la linfadenopatía masiva es poco frecuente. La muerte después de MI es extremadamente rara. De 1932 a 1970, solo 20 muertes bien documentadas fueron atribuibles a MI, y sus causas, en orden decreciente de frecuencia, fueron neurológicas, infecciones secundarias, ruptura esplénica, insuficiencia hepática y miocarditis.

¿Qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?

La epidemiología de la infección primaria por VEB debe distinguirse de la de la MI, su manifestación sintomática más común. En los países en desarrollo y en los grupos socioeconómicos más bajos de las naciones industrializadas, hasta el 90% de los niños contraen la infección por el VEB a los 8 años de edad. En contraste, en los grupos socioeconómicos más altos, el 30-75% de los adolescentes son seronegativos para el VEB.

Los niños pequeños que contraen la infección primaria por el VEB por lo general lo hacen de forma asintomática o solo con síntomas leves e inespecíficos. En contraste, entre el 1% y el 5% de los adolescentes y adultos susceptibles contraen la infección por el VEB anualmente, y aproximadamente la mitad manifiesta MI sintomática. La incidencia anual de MI en los Estados Unidos es de aproximadamente 500/100.000 individuos; las edades máximas afectadas son de 15 a 24 años de edad.

El VEB se elimina en las secreciones orofaríngeas durante la infección aguda y de forma intermitente a partir de entonces; estas secreciones son la principal fuente de virus infecciosos. Por lo general, la infección se transmite a través de un contacto personal cercano, como los padres que besan a sus hijos o los niños pequeños que comparten juguetes. El VEB también puede contraerse sexualmente. La infección es modestamente contagiosa y las tasas de ataques secundarios son bajas. En raras ocasiones, se ha documentado la transmisión del VEB a través de transfusiones de sangre.

¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?

Se cree que el sistema inmunitario más robusto del adolescente o adulto joven es necesario para que la infección primaria por el VEB se manifieste como MI aguda.

¿Qué complicaciones puede esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?

Ruptura esplénica: El agrandamiento moderado del bazo se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes con MI entre la segunda y tercera semanas de enfermedad y generalmente es asintomático. Una vez que se detecta esplenomegalia, se debe evitar el examen repetido del bazo debido a la rara posibilidad de precipitar la ruptura esplénica, que puede conducir a hemorragia, shock o muerte. La ruptura esplénica atraumática espontánea ocurre como máximo en 1/500-1/1600 casos de IM. La mayoría de los casos de ruptura esplénica ocurren dentro de las 3 semanas posteriores al diagnóstico de MI, aunque puede ocurrir hasta 7 semanas después.

Enfermedad hepática: Se encuentran niveles moderadamente elevados de transaminasas hepáticas en más del 65% de los pacientes con MI, la hepatomegalia está presente en el 10-35% y la hiperbilirrubinemia en hasta el 25%, sin embargo, la ictericia se desarrolla en menos del 5% de los pacientes y generalmente es leve; la hiperbilirrubinemia directa es típica. La hepatitis puede estar asociada con anorexia, náuseas y vómitos.

Erupción: La incidencia de dermatitis en mi oscila entre el 3% y el 19%, y la erupción generalmente se localiza en el tronco y los brazos; rara vez, se produce dermatitis palmar. La erupción aparece durante los primeros días de la enfermedad, dura de 1 a 6 días y puede ser eritematosa, macular, papular o morbiliforme; ocasionalmente urticaria o escarlatiniforme; y, en raras ocasiones, petequial, vesicular, umbilicada o hemorrágica. También se desarrollará una erupción en aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben ciertos antibióticos (ver más arriba).

Manifestaciones pulmonares: En un pequeño porcentaje de pacientes se presentan tos paroxística y hallazgos radiográficos de neumonía alveolar e intersticial irregular. También se puede presentar derrame pleural (y ascitis).

Manifestaciones hematológicas: Durante la primera semana de la enfermedad, la leucopenia o la leucocitosis pueden ser tan prominentes que se sospecha leucemia. Las complicaciones hematológicas poco frecuentes incluyen anemia aplásica, agranulocitosis, agammaglobulinemia, síndrome urémico hemolítico y coagulación intravascular diseminada.

Manifestaciones diversas: Se puede ver orquitis unilateral o bilateral. Las complicaciones renales incluyen nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda y glomerulonefritis. Se han notificado anomalías electrocardiográficas, así como pericarditis y miocarditis. Las endocrinopatías incluyen tiroiditis y síndrome poliglandular. También se han notificado artritis, pancreatitis, proctitis, afectación ocular, ulceraciones genitales, epiglotitis necrotizante, colecistitis, obstrucción biliar extrahepática e hidropesía de la vesícula biliar.

¿Hay estudios de laboratorio adicionales disponibles, incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

La replicación del VEB se puede detectar por la capacidad del virus de inmortalizar linfocitos cultivados de un individuo seronegativo del VEB. Estas células sin VEB (generalmente linfocitos de sangre de cordón umbilical) se exponen a la saliva, la sangre periférica o los ganglios linfáticos de un individuo infectado y, si se inmortalizan, se someten a una transformación linfoblastoide, que se puntúa mediante microscopía de luz. Este ensayo de inmortalización requiere mucho tiempo (6-8 semanas) y requiere instalaciones especializadas de cultivo de tejidos.

Antígenos virales representativos del ciclo de vida latente del VEB (p. ej., EBNA) se puede encontrar en el tejido infectado. Estos antígenos generalmente se detectan microscópicamente por inmunofluorescencia o tinción de inmunoperoxidasa, o por Western blot o inmunoblot de proteínas.

El método más específico para demostrar el VEB en material patológico es la hibridación de ácidos nucleicos. Actualmente se utilizan dos técnicas: (1) hibridación in situ, que identifica las células que contienen ácido nucleico del VEB, y (2) PCR, que amplifica un segmento de ADN. La PCR es generalmente más sensible que los ensayos de inmortalización.

En muchos casos de infección aguda, el ADN del VEB se puede detectar en la sangre mediante PCR. Las cargas de ADN del VEB en la sangre se correlacionan con la gravedad de la enfermedad; las cantidades medias de ADN del VEB en la sangre durante la MI aguda son de 103-104 copias genómicas/ml. La hibridación in situ es una técnica específica y sensible para detectar células infectadas por el VEB en muestras patológicas; a menudo, también se puede determinar el número y el tipo de células infectadas.

¿Cómo se puede prevenir la infección por el virus de Epstein-Barr?

No hay ninguna vacuna o medicamento disponible que pueda prevenir de manera confiable la infección por el VEB. En ciertas situaciones raras, puede ser deseable prevenir la infección por VEB en un huésped comprometido, en cuyo caso se pueden considerar infusiones mensuales de inmunoglobulina intravenosa.

Debido a que el virus es omnipresente, no hay medios conductuales que se puedan usar para prevenir la infección.