Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) betegség határozza meg a kétoldalú granulomatosus panuveitis vagy anélkül extraokuláris megnyilvánulásai érintő fiatal felnőttek.

eredetileg a VKH-betegséget két különálló entitásnak minősítették:

• Vogt-Koyanagi szindróma, amelyet krónikus súlyos elülső uveitis, alopecia, poliosis, bőr, valamint perilimbális vitiligo (más néven Sugiura jele) és dysacusia jellemez.
• Harada-kór, amelyet kétoldalú exudatív uveitis jellemez, a cerebrospinális folyadék pleocitózisával együtt.

mivel a két entitás között sok a tünet és a tünet átfedés, 1932-ben Babel javasolta, hogy hívja az entitást Vogt-Koyanagi-Harada betegség.

Epidemiológia

a VKH előfordulási gyakorisága a földrajzi helytől és az etnikai hovatartozástól függően változik. A betegség elsősorban a pigmentált fajokat érinti. Japánban az uveitis esetek 6 , 8-9, 2% – át teszi ki, míg az Egyesült Államokban 1% -4% körül mozog. A talált esetek többsége az élet második és ötödik évtizedében fordul elő. A nőket úgy jelentették, hogy jobban érintettek, mint a férfiakat; de ez a vizsgált populációtól függően változik.

kockázati tényezők

a VKH jellemzően több pigmentált csoportot érint, mint például a spanyolok, az ázsiaiak, az őslakosok, a Közép-keletiek és az ázsiai indiánok, de nem a szubszaharai afrikai származású feketék. Társul a HLA-DR1 és a HLA-DR4 (0405 altípus). Úgy tűnik, hogy a betegség gyakrabban érinti a nőket, mint a férfiakat, de nem állapítottak meg specifikus nemi hajlamot.

Patogenezisében

A patogenezisében ismeretlen, de elméletek körül forog a lehetőségét, hogy egy T-sejt mediált autoimmun reakció ellen egy vagy több antigének kapcsolódó melanociták, a melanin, valamint a retina pigment hám (RPE) is jelentős szerepet játszanak a betegség. A kiváltó ok nem ismert, de egyes esetekben bőrkárosodást vagy vírusfertőzést jelentettek lehetséges tényezőként. Bár a pontos célantigént nem azonosították, a célantigén lehetséges jelöltjei közé tartoznak a tirozinázzal vagy tirozinázzal összefüggő fehérjék, a tenyésztett humán melanoma sejtekből (G-361) nyert azonosítatlan 75 kDa fehérje és az S-100 fehérje.

hisztopatológia

az akut fázisban granulomatózus folyamat figyelhető meg, a krónikus fázisban pedig nongranulomatous gyulladás figyelhető meg. Az elsődleges kóros jellemző az uveális traktus diffúz megvastagodása, amelyet nem nekrotizáló granulomatózus gyulladás okoz. Diffúz limfocitikus infiltráció van jelen epithelioid sejtek és többmagos óriássejtek gyűjteményével. Dalen-Fuchs csomók; az RPE és a Bruch membránjai közötti granulomákat lehet megfigyelni.

az Immunocitológia T-sejtekből és HLA-DR+ makrofágokból álló uveális infiltrátumokat mutat; a nem dendritikus megjelenésű CD1 pozitív sejtek a koroid melanocitáinak közvetlen közelében vannak.

klinikai jellemzők

Keratikus Csapadék a Vogt-Koyanagi-Harada betegség miatt. Megjegyzés granulomatózus lerakódások szaruhártya endothelium.

a VKH-betegség klinikai jellemzői a betegség stádiumától függően változnak. A VKH négy szakasza a prodromális szakasz, az uveitikus szakasz, a krónikus szakasz és a krónikus visszatérő szakasz.

a prodromális stádiumú tünetek vírusos betegséghez hasonlítanak. Fejfájás, láz, orbitális fájdalom, hányinger, szédülés és fényérzékenység jelentkezik. A tünetek körülbelül 3-5 napig tartanak. Az első néhány napon belül a beteg kezd panaszkodni homályos látás, fényérzékenység, bőrpír a kötőhártya, szemfájdalom.

az uveitikus stádium homályos látásélességet mutat mindkét szemben (bár az egyik szemet először érintheti, 94% – UK két héten belül bevonja a második szemet). A posterior uveitis első jele a posterior choroid megvastagodása, amely a peripapilláris retino-choroid réteg emelkedésével, az optikai lemez hyperemiájával és ödémájával, valamint a körülírt retina ödémával nyilvánul meg; többszörös savós retina leválások kíséretében. Végül a gyulladás diffúzabbá válik, ami befolyásolja az elülső kamrát, panuveitisként jelenik meg.

Vogt-Koyanagi-Harada szindrómában a savós retinális leválás

a krónikus vagy lábadozó szakasz hetekkel az uveitikus szakasz után következik be. Ez jellemzi a fejlesztés a vitiligo, gyermekbénulás, depigmentation a choroid. Sugiura jele (perilimbal vitiligo) a legkorábbi depigmentáció, amely egy hónappal az uveitikus szakasz után jelentkezik. A koroid depigmentáció több hónappal az uveitikus szakasz után következik be, ami egy halvány koronghoz vezet, fényes vörös-narancssárga koroiddal, amelyet “sunset-glow fundus” – nak neveznek.”Ez a szakasz több hónapig is eltarthat.

a visszatérő szakasz egy panuveitisből áll, amely az elülső uveitis akut exacerbációjával jár. A visszatérő posterior uveitis exudatív retina leválással nem gyakori. Ebben a szakaszban Iris csomók jelenhetnek meg. A betegség ezen fázisában alakul ki a látást fenyegető szövődmények többsége (szürkehályog, glaukóma, szubretinális neovaszkularizáció stb.).

szisztémás asszociációk

• hallási tünetek: fülzúgással és szédüléssel járó szenzorineurális halláskárosodásból állnak (általában a betegség kezdetén jelentkeznek).
• neurológiai tünetek: láz, fejfájás, nyakmerevség, hányinger és hányás jelentkezhet.
• dermális tünetek: Vitiligo előfordulhat az arcon, a kezeken, a vállakon és a hát alsó részén körülbelül 2-3 hónappal a VKH megjelenése után.
• egyéb tünetek: gyakran előfordul Poliosis és alopecia.

diagnosztikai kritériumok

Az Amerikai Uveitis Társaság 1978-ban a következő diagnosztikai kritériumokat javasolta: (1) hiányában történelem szemészeti trauma vagy műtét; valamint (2) a jelen legalább három, a következő négy jel: (a) kétoldalú krónikus iridociklitisz; (b) hátsó uveitis, beleértve a vizenyős retinaleválás, forme fruste a vizenyős retinaleválás, lemez vérbőség vagy ödéma, valamint a “naplemente-glow” fundus; (c) neurológiai jelek a fülzúgás, nyaki merevség, koponya képe, vagy a központi idegrendszeri betegségek, vagy agy-gerincvelői folyadék pleocytosis; valamint (d) cutan megállapításai alopecia, a paralízis, vagy vitiligo.

Read et al értékelte a meglévő kritériumokat, és arra a következtetésre jutott, hogy nem megfelelő a VKH diagnózisához. A VKH-betegségre vonatkozó felülvizsgált diagnosztikai kritériumokat a Vogt-Koyanagi-Harada-betegségről szóló első nemzetközi workshopon állapították meg az alábbiak szerint:

teljes Vogt-Koyanagi-Harada-betegség (az 1-5.kritériumnak jelen kell lennie)

1. nincs kórtörténetében az uveitis kezdeti megjelenését megelőző behatoló szem trauma vagy műtét.
2. nincs olyan klinikai vagy laboratóriumi bizonyíték, amely más szemészeti betegségekre utalna.
3. kétoldalú szemészeti beavatkozás (a vagy b-nek teljesülnie kell, a beteg vizsgálatakor a betegség stádiumától függően).

• a Korai tünetek a betegség

• Ott kell, hogy legyen bizonyíték a diffúz choroiditis (vagy anélkül anterior uveitis, üveges gyulladásos reakció, vagy optikai lemez vérbőség), ami nyilvánvaló, mint az alábbi:

• Súlyponti területek subretinal folyadék, vagy
• Bullosus savós retina különítmények.

• kétértelmű fundus leletekkel; az alábbiak közül mindkettőnek jelen kell lennie:

• fókuszterület a késedelem a choroidea perfúziós, multifokális területeken pontosan szivárgás, nagy pikkelyek területeken hyperfluorescence, összevonása belül subretinal folyadék, valamint a látóideg festés (felsorolt sorrendben egymást követő megjelenés) által fluoreszcein angiográfia, illetve
• Diffúz choroidea megvastagodása, bizonyíték nélkül, a hátsó scleritis által ultrahang.

• a betegség késői megnyilvánulásai

1. a kórtörténet a 3a-ból származó eredmények előzetes jelenlétére utal, és vagy az alábbi (2) és (3), vagy a (3):
2. szem depigmentáció (a következő megnyilvánulások egyike elegendő): Sunset glow fundus vagy Sugiura jel.
3. egyéb szemtünetek: a) nummularis chorioretinalis depigmentált hegek, vagy b) retina pigment epithelium csomósodása és/vagy migráció, vagy (c) visszatérő vagy krónikus anterior uveitis.
4. neurológiai / hallási eredmények (lehet, hogy a vizsgálat idejére megszűntek). a. Meningismus (rossz közérzet, láz, fejfájás, hányinger, hasi fájdalom, a nyak és a hát merevsége, vagy ezen tényezők kombinációja; fejfájás önmagában nem elegendő ahhoz, hogy megfeleljen meghatározása meningismus, azonban), vagy b. Tinnitus, vagy c. cerebrospinális folyadék pleocytosis.
5. Integumentary finding (nem a központi idegrendszer vagy a szem betegség kialakulása előtt). a. Alopecia, vagy b. Poliosis, vagy C. Vitiligo.

Hiányos, Vogt-Koyanagi-Harada betegség (kritériumok 1 3 vagy 4 vagy 5 jelen kell lennie)

1. Nincs történelem, átható szem trauma vagy műtét előző, az első fellépő uveitis, meg
2. Nincs klinikai vagy laboratóriumi bizonyíték arra utaló más szemészeti betegség szervezetek, valamint
3. Kétoldalú szemészeti bevonása.
4. neurológiai / hallási eredmények; a fenti teljes Vogt-Koyanagi-Harada-betegség meghatározása szerint, vagy
5. Integumentary eredmények; a fenti teljes Vogt-Koyanagi-Harada-betegség meghatározása szerint.

Valószínű, Vogt-Koyanagi-Harada betegség (elszigetelt szemészeti betegség; kritériumok 1 3 jelen kell lennie)

1. Nincs történelem, átható szem trauma vagy műtét előző, az első fellépő uveitis.
2. nincs olyan klinikai vagy laboratóriumi bizonyíték, amely más szemészeti betegségekre utalna.
3. kétoldalú szemészeti beavatkozás a fenti teljes Vogt-Koyanagi-Harada betegség meghatározása szerint.

diagnosztikai eljárások

az esetek többségében a VKH diagnózisa klinikai eredményeken alapul. A következő tesztelési módozatokat alkalmazzuk a diagnózis segítésére, valamint a kezelésre adott válasz követésére.

Fundus fluoreszcein angiográfia (FFA)

a betegség akut stádiumában a koroid keringés korai szabálytalan fokális vagy foltos fluoreszcenciáját találjuk. A retinális pigment epithelium szintjén különböző szivárgási területek vannak. A későbbi szakaszokban a lokalizált hiperfluoreszcens foltok megnövekednek, összeolvadnak, majd a szubretinális térbe kiterjednek olyan területeken, ahol a savós leválás nagy szivárgási területet eredményez. Az optikai lemez homályos fluoreszkáló margókat mutathat, amelyeket késői szivárgás kísér.

a betegség krónikus stádiumában; a diffúz szétszórt pigmentált változások jelenléte jelentősen pigmentált területekkel, amelyek a hipopigmentáltakhoz (“lepke-evett” megjelenés) kapcsolódnak.

Soon-Phaik Chee et al jelentés megállapításai retrospektív tanulmányukban, amelyek jelzik a korai pinpoint peripapilláris hiperfluoreszcencia fontosságát prognosztikai tényezőként a VKH-ban. Ennek a jelnek a hiánya azt sugallja, hogy a betegség már nem korai szakaszában van; jelzi, hogy szükség van az agresszív és elhúzódó kezelés, hogy megakadályozzák a jövőbeni kiújulás.

FFA mutatja tipikus pontos szivárgások VKH. Szintén fontos megjegyezni, az összevonás a festék a neuroszenzoros leválás inferiorly lemez szivárgás.

Indocyanine-Zöld Angiográfia (IKCS)

IKCS azt mutatja, hogy egy korai choroidea stroma hajó hyperfluorescence, valamint hypofluorescent sötét foltok alatt a korán midphase, elosztott, főleg utólag, valamint meghaladóan láttam klinikailag az FFA. A késői fázis a betegség jelenlegi stádiumától függően változik. Az aktív szakaszban a hypofluoreszcens foltok elhalványulnak, hiperfluoreszcensekkel helyettesítik (az aktív kororoid gyulladás fókuszpontjait képviselik). A krónikus stádiumban a hypofluoreszcens sötét foltok az ICG minden fázisában láthatók, de klinikai vagy FFA értékelés során nem észlelhetők.

Fundus Autofluoreszcencia (FAF)

a betegség aktív szakaszában a FAF hiperautofluoreszcenciát mutat a makulában hypoautofluoreszcenciával a savós leválás területén; a kezelés megkezdését követő 6 hónapon belül normalizálódik.

a krónikus szakaszban számos különböző minta fordulhat elő: csökkent autofluoreszcencia (a peripapilláris atrófia és többszörös atrófiás és pigmentált hegek miatt), fokozott autofluoreszcencia (foltok vagy szabálytalan pigmentációs területek és cisztoid macularis ödéma), valamint normál autofluoreszcencia.

optikai koherencia tomográfia (OCT)

egy okt bemutatja a szubretinális folyadék jelenlétét. Finom kororoid redők jelenlétében az RPE/choroid hullámosodását a koroid megvastagodásával észlelik. Több septae létrehozása rekeszek vagy zsebek folyadék a külső retina látható. Jellemzően a belső retina befelé a külső korlátozó membrán normális. Akut állapotban fokozott a koroid vastagság.

Ultrahang

akut szakaszában a betegség; az ultrahang bemutatja diffúz choroidea megvastagodása alacsony közepes fényvisszaverő, savós retina különítmények, üvegtesti homályok nélkül hátsó üvegtesti különítmények, illetve üveg-vagy episcleral megvastagodása.

Electroretinography

a Teljes mező electroretinography elemzés kimutatta, diffúz csökkent legjelentősebb mindkét scotopic, valamint fotopikus fázisban a betegek a krónikus szakaszban.

laboratóriumi vizsgálatok

a gerincfolyadék vizsgálata a pleocitózisra (amely akár 8 hétig is fennállhat) és a fehérjeszint emelkedésére utaló bizonyítékokat tárt fel a korai szakaszban.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

kezelés

az akut fázisban az intravénás nagy dózisú kortikoszteroidokat (IV metilprednizolon 1G vagy IV dexametazon 100mg, hogy 1 óra alatt, a szisztémás fertőzés és ellenjavallatok kizárása után, az orvos felügyelete alatt) általában 3 napig javasolják, majd a nagy dózisú orális szteroidokat nagyon lassan kell kúposítani.

a kezelés magában foglalja a szisztémás kortikoszteroidok azonnali alkalmazását orálisan, napi 1-1, 5 mg/kg dózisban, legalább 6 hónapig. A Lai TY et al arról számolt be, hogy a 6 hónapnál rövidebb ideig tartó kezelésben részesülő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordult elő ismétlődés (58,8%), mint a 6 hónapig vagy tovább kezelt betegeknél (11,1%). A kezdeti nagy adagot 2-4 hétig tartják fenn, majd a gyógyszer fokozatos elvékonyodása következik be. Sok szerző különbözik attól, amit a VKH-betegség első vonalbeli terápiájának kell tekinteni, támogatva az immunszuppresszáns alkalmazását, mint a választás kezelését. Az immunszuppresszív terápia alkalmazásának néhány érvelése az, hogy elkerüljük a hosszú távú kortikoszteroid használathoz kapcsolódó számos mellékhatást. Az immunszuppresszáns kezelés első vonalbeli kezelésként jobb látásélességet eredményezett, mint a kortikoszteroid kezelés mellett. A klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyult immunszuppresszánsok az azatioprin (1-2, 5 mg/kg/nap) és a ciklosporin a (3-5 mg/kg/nap). Mikofenolát-mofetilt és rituximabot is alkalmaztak.

fontos megjegyezni, hogy az immunszuppresszánsok adását szoros megfigyelés alatt kell tartani, és a belgyógyász mellett értékelni kell a kezelés bármely komplikációját vagy mellékhatását.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes VKH-betegséggel. A leggyakoribb szövődmények a következők:

• a Szürkehályog
• Glaukóma
• Choroidea Neovascularization
• Subretinal Fibrózis
• Choroidea Sorvadás
• Hátsó Synechiae
• Látóideg-Sorvadás

Prognózis

Agresszív kezelés, korai felismerés, nagyon lassú elvékonyodó orális szteroidok használata immunszuppresszánsok a kulcs fenntartása a jó látásélesség. A betegség prognózisa függ a gyulladásos visszatérő epizódok időtartamától és számától. A gyenge végső látásélességet a szövődmények nagyobb száma, a betegség kezdetekor az idősebb életkor, a betegség hosszabb medián időtartama, a kezelés késleltetett megkezdése és a visszatérő gyulladásos epizódok nagyobb száma jelzi. Minél jobb a látásélesség a bemutatáskor, annál valószínűbb, hogy a tmhe végső látásélességet javítani kell.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron, valamint Duker Jay. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd Ed. Mosby, 2008
2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Gass ‘ s Atlas of Macular Diseases, 5th Ed. Kína, Saunders; 2012:998-1002
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert de Whitcup Scott. Uveitis: alapismeretek és klinikai gyakorlat, 4.Ed. Mosby el Sevier; 2010: 303-318
4. 4.0 4.1 Kanski Jack and Bowling Brad. Klinikai szemészet: szisztematikus megközelítés, 7.Ed. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn és Gaudio Paul. Ocular Inflammatory Disease and Uveitis Manuel: Diagnosis and Treatment, 1st Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
6. 6.0 6.1 6.2 Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. A Vogt-Koyanagi-Harada-betegség felülvizsgált diagnosztikai kritériumai: a nómenklatúra Nemzetközi Bizottságának jelentése. Am J szemészeti 2001;131:647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia S, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali S, Khairallah M. Vogt-Koyanagi-Harada betegség. Expert Rev. Ophthalmol. 2012; 7(6):565-585
8. Weng Sehu K, Lee W. Optalmic Pathology: illusztrált útmutató a klinikusok számára. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005: 174
9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd Ed, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
10. Yanoff M, Sassani J. Szem patológia, 6.ed. Kína, Mosby; 2009: 97-98
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Retina. 5. Szerk. Kína: Saunders, 2013: 1326-1336
12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. Major Review – Vogt-Koyanagi-Harada szindróma. Surv Oftalmol 39:265-292,1995
13. Snyder DA, Tessler HA. Vogt-Koyanagi-Harada szindróma. Am J Ophthalmol 1980;90: 69-75
14. 14, 0 14, 1 Agarwal, Amar. Fundus fluoreszcein és Indocianin Zöld angiográfia: tankönyv és atlasz. Slack Inc., 2008
15. Soon-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Az angiográfia prognosztikai értéke Vogt-Koyanagi-Harada-betegségben. Am J Ophthalmol 2010; 150:888-893
16. Nguyen M, Duker J. szemészeti gyöngyök: Retina – azonosítani és kezelni Vogt-Koyanagi-Harada szindróma. Amerikai szemészeti Akadémia, 2005. Web. 2015. április 19.
17. Lai t, Chan R, Chan C, Lam D. a kezdeti orális kortikoszteroid kezelés időtartamának hatásai a gyulladás megismétlődésére a Vogt-Koyanagi-Harada-betegségben. Szem (Lond). 2009; 23(3):543-548
18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. Vogt-Koyanagi-Harada betegek immunmoduláló terápiája első vonalbeli terápiaként. Ocul. Immunol. Pumpa. 2006; 14(2):87-90
19. Kim s, Yu H. az alacsony dózisú azatioprin alkalmazása Vogt-Koyanagi-Harada betegségben szenvedő betegeknél. Ocul. Immunol. Pumpa. 2007; 15(5):381-387
20. 20.0 20.1 20.2 Read RW, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. A Vogt-Koyanagi-Harada-betegség szövődményei és prognosztikai tényezői. Am J Ophthalmo 2001;131:599-606
21. Read RW. Vogt-Koyanagu-Harada betegség. Ophthalmol Clin n Am 15 (2002) 333-341