Absztrakt

a Clostridium difficile társuló hasmenés és colitis jelentek meg, mint a súlyos szövődmények kapcsolódó használja a szisztémás hatású. Ebben a vizsgálatban az orvosi feljegyzések 18 alanyok, akik donor széklet által nasogastric cső visszatérő C. a difficile fertőzést egy 9 éves időszak alatt egyetlen intézményben visszamenőlegesen felülvizsgálták. A C. difficile colitis kezdeti diagnózisa és a székletkezelés közötti időszakban a 18 beteg összesen 64 antimikrobiális kezelést kapott (tartomány, 2-7 tanfolyam; medián, 3 tanfolyam). A székletkezelést követő 90 napon belül 2 beteg halt meg a nem kapcsolódó betegségekben. A 16 túlélő közül az egyik a C. difficile colitis egyszeri megismétlődését tapasztalta a 90 napos nyomon követés során. Nem figyeltek meg a széklet kezelésével kapcsolatos káros hatásokat. Visszatérő C-ben szenvedő betegek. a difficile colitis előnyös lehet az egészséges donorok székletének bevezetése nasogasztrikus csövön keresztül.

a pseudomembranosus colitist először 1893-ban írták le . Az 1960-as évekre a pseudomembranosus colitis legtöbb esetét az antimikrobiális szerek korábbi alkalmazásával társították. A Clostridium difficile szerepét a hasmenés okaként 1978-ban írták le . Napjainkban a C. difficile az antibiotikumokkal összefüggő hasmenés és a pseudomembranosus colitis egyik vezető oka . A C súlyossága. difficile colitis tól enyhe esetekben, amelyek megkövetelik alig több, mint a abbahagyása antimikrobiális és támogató intézkedések, a kezelhetetlen hasmenés és súlyos, életveszélyes betegség. A C. difficile colitisben szenvedő, kritikusan beteg betegeket érintő esetsorokban 24% – os halálozási arányról számoltak be .

A C. difficile colitis javasolt terápiái közé tartozik a metronidazol vagy a vankomicin orális alkalmazása. Az antimikrobiális beavatkozás a betegek >90% – ánál okoz klinikai választ. Sok beteg a kezelés befejezése után nem tapasztal további tüneteket. A C. difficile tünetmentes szállítása azonban néhány betegnél kimutatható .

A C. difficile colitis esetében a fő probléma az antimikrobiális kezelés befejezése után tüneti relapszus. Korábbi tapasztalatok intézményünkben azt mutatják, hogy a legtöbb relapszus a terápia befejezése után 7-10 napon belül jelentkezik, ami arra utal, hogy a relapszus a megismétlődés, nem pedig az újbóli fertőzés következménye. A relapszus gyakoriságáról 5% -50% – ot jelentettek, és a kockázatot leggyakrabban ∼20% – ra becsülik . Miután a betegnek egyetlen relapszusa volt, a későbbi relapszusok kockázata jelentősen magasabb. Egyetlen betegnél 26 visszaesést jelentettek .

a visszatérő C. difficile colitist általában további metronidazollal vagy vankomicinnel kezelik, és sok beteg esetében ez a terápia sikeres. Egyes betegeknél azonban a C. difficile colitis krónikus, relapszáló mintázata alakul ki. Az ilyen betegeknél kipróbált egyes kezelési módok közé tartozik az orálisan beadott metronidazol, a vankomicin, a metronidazol-vankomicin kombináció, a rifampin-vankomicin kombináció, valamint a kolesztiramin kezelés a vankomicin-terápia befejezése után .

Korlátozott tapasztalat észak-Európában, mind az Egyesült Államokban a széklet bakteriális flóra csere azt javasolta, hogy a probiotikus kezelési megoldhatja visszatérő epizódok a C. difficile–asszociált colitis . A relapszusos C-ben szenvedő betegek vizsgálatában kapott eredményeket jelentjük. difficile fertőzés kezelt nasogastrically beadott széklet egyetlen intézmény alatt 9 éves időszak.

betegek és módszerek

vizsgálati jóváhagyás. Az ebben a vizsgálatban alkalmazott módszereket a St. Mary ‘ s/Duluth Clinic Health System (SMDC; Duluth, MN) intézményi felülvizsgálati Bizottsága felülvizsgálta és jóváhagyta.

betegek. Ez a tanulmány egy retrospektív felülvizsgálata az orvosi feljegyzések 19 egymást követő betegek említett fő vizsgáló (J. A.) a nasogasztrikus széklet transzplantáció júniustól 2002 augusztusáig. Az esettanulmányra vonatkozó felvételi kritériumok a C. difficile colitis (lásd a C. difficile fertőzés laboratóriumi dokumentációját), (2) ⩾2 A C. difficile colitis laboratóriumi igazolt relapszusa a kezdeti specifikus antimikrobiális kezelés után, és (3) a beteg poszttranszplantációs tanfolyamának megfelelő klinikai és laboratóriumi dokumentációja (telefonon vagy diagramon keresztül). A székletátültetést kapott 19 beteg közül az egyiket kizárták az esettanulmányból, mivel a beteg orvosi nyilvántartása nem tartalmazta a C. laboratóriumi dokumentációját. difficile fertőzés. A fennmaradó 18 beteg a jelentés tárgya. A székletátültetési eljárást az 1., 2. és 3. táblázat foglalja össze.

adatgyűjtés. A betegek orvosi nyilvántartását ebben az esetsorozatban a következő okok miatt vizsgáltuk: (1) a fertőző folyamat dokumentálása és a C. difficile enterocolitisre hajlamosító antimikrobiális szer vagy szerek azonosítása, (2) A C. difficile colitis kezdeti laboratóriumi megerősítésének dokumentálása, (3) A C. difficile colitis laboratóriumi dokumentációjának ellenőrzése a székletátültetés előtti időszakban, (4) A C. difficile transzplantáció előtt alkalmazott kezelési rend dokumentálása, (5) A C. laboratóriumi dokumentációjának ellenőrzése. difficile colitis a transzplantációt követő 90 napon belül, (6) a székletátültetésre adott klinikai válasz dokumentálása, (7) A C. difficile colitis 90 napos poszttranszplantációs időszak alatt kapott bármilyen kezelésének rögzítése, és (8) a hasmenés vagy bármely más akut fertőző betegség diagnosztizálására és kezelésére szolgáló ismételt kórházi kezelés bármely rekordjának felülvizsgálata. A székletátültetésen átesett betegek klinikai lefolyását dokumentálták az SMDC orvosi nyilvántartásainak felülvizsgálatával vagy a betegintézmények (kórházakra vagy ápolási otthonokra hivatkozva) nyilvántartásának megszerzésével.

az ofC laboratóriumi dokumentációja. difficileinfection. Az összes benyújtott székletmintát az SMDC Klinikai Mikrobiológiai laboratóriumában vizsgálták. 1994 áprilisától 2001 júliusáig Bartell citotoxin tesztkészletét (Bartell Laboratories) használták székletminták tesztelésére C. difficile citotoxin (toxin B) jelenlétére. 2001 augusztusától székletmintákat vizsgáltak az a toxin jelenlétére a Triage Micro C. difficile assay (Biosite Diagnostics) alkalmazásával. A székletminták vizsgálatát az egyes tesztkészletek gyártója által megadott utasításoknak megfelelően végezték el. A C. difficile tenyésztését egyik székletmintával sem végezték el.

székletátültetés donor szűrés. Azok az egyének, akik az elmúlt 6 hónapban nem kaptak antimikrobiális terápiát, alkalmasnak bizonyultak a széklet lehetséges adományozására. Az előnyben részesített székletadományozók (preferencia sorrendben) (1) olyan személyek voltak, akik intim fizikai kapcsolatban álltak a betegekkel (házastárs vagy jelentős partner), (2) a család háztartása, vagy (3) bármely más egészséges donor. A transzplantációt megelőző 30 napban-általában az utolsó 7 napban-a székletadományozókat átvizsgálták a fertőző fertőző ágenseknek való korábbi expozíció bizonyítására (1.táblázat). A vérvizsgálat magában foglalta a hepatitis A, B és C vírusok, a HIV-1 és a HIV-2, valamint a szifilisz szerológiai vizsgálatát. Az összes donor székletmintát enterális bakteriális kórokozókra tenyésztették, és minden székletmintát fénymikroszkóppal vizsgáltak petesejtek és paraziták jelenlétére az SMDC Klinikai Mikrobiológiai Laboratóriumának standard laboratóriumi protokolljai szerint. A székletadományozók közül tizenöt a kedvezményezett család tagja volt; a fennmaradó 3 esetben a családtagok nem voltak donorként elérhetők, az egészséges klinikai személyzet önkéntesét pedig donorként használták fel.

Székletátültetési protokoll. A székletátültetett példányokat a 2.táblázat szerint állítottuk elő. Az eljárás előtt minden székletátültetett recipienst előkezeltek egy ⩾4 napos orális vankomicinnel (250 mg q8h) a C. difficile terhelés csökkentése érdekében (3.táblázat). Ezt a kezelést a transzplantáció előtti este abbahagyták. Bár ez a vankomicin a legtöbb betegben csökkentette vagy megszüntette a hasmenést, a hasmenés önmagában nem volt a kezelés célja. A székletátültetés napja előtti este, majd a transzplantáció reggelén a betegek orálisan 20 mg omeprazolt kaptak. Az eljárás reggelén egy nasogasztrikus csövet helyeztek a beteg gyomrába, a csúcs elhelyezési helyzetét hasi radiográfiával erősítették meg. Huszonöt milliliter transzplantációs széklet szuszpenziót fecskendőben szívtunk fel, majd a nasogasztrikus csövön keresztül a gyomorba fecskendeztük. A nasogasztrikus csövet ezután 25 mL steril 0,9 N-es sóoldattal átöblítették, majd eltávolították. A nasogasztrikus cső eltávolítása után a betegek azonnal folytathatják a normál étrendet és a fizikai tevékenységeket. A transzplantáció után a betegeket telefonon vagy klinikán keresztül figyelték meg a hasmenés későbbi súlyosbodása vagy megismétlődése miatt. A transzplantációt követő hetekben székletmintákat vizsgáltunk C. difficile toxin a legtöbb betegnél (4.táblázat).

eredmények

A 4. táblázat a 18 alany demográfiai jellemzőit és eredményeit foglalja össze. Az átlagos beteg életkor (±SEM) 73 ± 9 év volt (tartomány, 51-88 év). A 18 beteg közül tizenhárom (72%) nő volt. A betegek közül öt kórházba került a székletátültetés idején; a fennmaradó 13-at a járóbeteg-gasztroenterológiai klinikán kezelték. A járóbetegként kezelt betegek közül 3 ápoló otthoni lakos volt.

minden betegnél a C. difficile colitis diagnózisát a C. difficile toxin pozitív ⩾2 székletvizsgálati eredményei igazolták. A C. difficile colitis diagnózisa és a székletátültetés közötti átlagos időszak (±SEM) 102 ± 24 nap volt (tartomány: 25-497 nap). Ebben az időszakban a 18 beteg összesen 58, C. difficile toxinra pozitív vizsgálati eredményt kapott (átlagosan 3,2 vizsgálati eredmény; tartomány, 2-7 vizsgálati eredmény), és összesen 64 antimikrobiális hatású készítményt kapott (átlagosan 3,6 tanfolyam; tartomány, 2-7 tanfolyam) (4.táblázat). Ezeket a kezeléseket a betegek ajánló orvosai biztosították, és számos metronidazolt és vankomicint tartalmaztak.

két beteg (7.és 10. beteg) röviddel a székletátültetés után halt meg, és mielőtt további székletmintákat lehetett volna beszerezni a C. difficile toxin analízishez. A 7-es beteg peritoneális dialízisen esett át végstádiumú vesebetegség miatt, és a transzplantáció idején súlyosan megbetegedett. Állapota a transzplantációs eljárás után azonnal változatlan maradt. Az eljárást követő harmadik napon peritonitis alakult ki, röviddel ezután meghalt. A 10-es beteg a krónikus obstruktív tüdőbetegséget és ateroszklerózist komplikáló tüdőgyulladás következtében halt meg 14 nappal a székletátültetés után.

a székletátültetés után a 16 túlélő beteg közül 14 összesen 20 székletmintát nyújtott be, amelyeket C-re vizsgáltak. difficile toxin. A 3-as és 11-es betegek székletátültetés után nem nyújtottak be székletmintákat. A 3-as beteggel folytatott telefonbeszélgetés és a 11-es betegre vonatkozó klinikai feljegyzés áttekintése igazolta, hogy egyik beteg sem tapasztalta a hasmenés megismétlődését a székletátültetés után. Mindkét beteg a 90 napos követési időszak alatt hasmenés nélkül maradt.

a 8-as betegnél hasmenés alakult ki ∼17 nappal a székletátültetés után, és egy további C. difficile széklet toxin teszt eredménye pozitív volt. 10 napos orális vankomicinnel kezelték, a hasmenés 4 napon belül megszűnt. A beteg nem tapasztalt további hasmenéses epizódokat, a széklet C. difficile toxin teszt 6 hónappal később negatív eredményt adott. A fennmaradó 15 beteg közül, akik túlélték a 90 napos követési időszakot, nem volt a poszttranszplantációs hasmenés epizódja.

a széklet flóráját leginkább összetett, élő, egymástól függő ökoszisztémaként lehet értelmezni. Az egészségügyi időszakokban a bakteriális flóra elnyomja a C. difficile növekedését a vastagbélben . A széles spektrumú antimikrobiális szerek képesek megzavarni a széklet flóra kiegyensúlyozott ökológiáját, lehetőséget teremtve a C. difficile túlnövekedésére és a toxinok termelésére, amelyek felelősek a C. difficile colitis legtöbb klinikai tünetéért. A C. difficile colitis alapvető problémája önmagában nem a patogén organizmus jelenléte, hanem az egészséges növényzet hiánya a kórokozó növekedésének elnyomására . Ennek megfelelően arra számítunk, hogy a bakteriális homeosztázis helyreállítása a vastagbélben megoldhatja a C. difficile ellenőrizetlen növekedése által okozott hasmenéses állapotokat.

olyan körülmények között, amikor a hagyományos terápiák kudarcot vallottak, a székletátültetésnek számos előnye van az antimikrobiális szerekkel végzett ismételt kezelési kísérletekkel szemben. Talán a legfontosabb, hogy a transzplantáció megszakítja az antimikrobiális használat ciklusát, ami állandósíthatja vagy megújíthatja a bélflóra megzavarását. Ezenkívül a székletátültetés csökkenti az antimikrobiális felhasználással kapcsolatos problémák kockázatát, például az antimikrobiális rezisztens enterális baktériumtörzsek, az allergiás reakciók, valamint a költségek megjelenését.

székletátültetés nasogasztrikus csövön keresztül történő beadásáról anekdotikusan számoltak be az orvosi szakirodalomban . Ez a beadási mód kevesebb beteg előkészítését, klinikai idejét, beteg kényelmetlenségét és költségét igényli, mint a transzplantáció rektális csövön vagy kolonoszkópon keresztül történő beadása.

ebben a sorozatban a betegek egységesen fogékonyak voltak a székletátültetés lehetőségére. Ez nem meglepő az ismételt antimikrobiális kezelési kudarcok fényében. A sorozat egyik betege sem emelt kifogást a javasolt székletátültetési eljárás ellen, mivel “nem volt esztétikai vonzereje “. A székletátültetés jótékony hatása drámai volt. A legtöbb esetben a betegek 12-24 órán belül sokkal jobban érezték magukat, és a tünetek jelentős megszűnéséről számoltak be. A betegek közül csak 1-nél fordult elő további C-epizód. difficile colitis székletátültetés után. A 16 túlélő beteg gyógyulási aránya 94% volt; minden túlélő beteg arról számolt be, hogy a bél szokásai visszatértek a funkcionális mintához, amely megelőzte a C. difficile colitis első epizódját.

ebben a sorozatban öt beteg (5, 10-12 és 14 beteg) került kórházba és legyengült a transzplantáció idején. A másik 13 beteg a transzplantáció idején viszonylag stabil egészségi állapotban volt, és elsődleges egészségügyi problémájuk a relapszáló C. difficile colitis volt. A székletátültetés előnyeit talán a legjobban illusztrálják ebben a második csoportban. Ezek a betegek mind frusztrációt, mind krónikus hasmenéssel járó kockázatot tapasztaltak, és a legtöbb jelentett jelentős debilitást a súlyosbodott C. difficile colitis időszakában. Még a legerősebb a betegek ebben a sorozatban úgy érezte, krónikusan beteg, időszakok hasmenés, puffadás, hasi diszkomfort, fogyás, rossz közérzet váltakozó időszakok viszonylag javult a tünetek, miközben részesülő antimikrobiális terápia.

a donor széklet átvételével kapcsolatos mellékhatásokról korábban nem számoltak be a szakirodalomban . A székletátültetéssel kapcsolatos fő potenciális kockázat a donor székletben lévő fertőző ágensek továbbítása . Ez a kockázat minimalizálható azáltal, hogy székletét olyan donoroktól kapja, akik intim fizikai kapcsolatban állnak a címzettel. Bjorneklett rámutat arra, hogy minden emlősnek folyamatosan szüksége van a bélrendszer feltöltésére a külvilág baktériumaival az érintetlen ökoszisztéma fenntartása érdekében. Mint ilyen, a rezidens bélflóra a közvetlen környezetünk terméke. Így az új kórokozók bevezetésének kockázata csökkenthető azáltal, hogy donor székletet kap egy olyan személytől, akivel a beteg napi kapcsolatban állt. A nasogasztrikus cső használata bizonyos kockázatokkal is járhat. Sorozatunkban egy olyan beteg, aki a transzplantáció idején rendkívül beteg volt, később peritonitisben halt meg, és nem zárható ki annak a lehetősége, hogy a nasogasztrikus cső használata hozzájárult a peritonitishez.

vannak bizonyos korlátozások a következtetésekre, amelyeket a fent bemutatott eredményekből lehet levonni. Ez a tanulmány egy kontrollálatlan esetek sorozatának retrospektív vizsgálata volt, amelyet egyetlen klinikus kezelt. Az ebben az esetben alkalmazott székletátültetési protokoll a vankomicin előkezelésére szólít fel a fertőző terhek csökkentése érdekében. Nem lehetett különbséget tenni azok között a betegek között, akiknek a vastagbélgyulladása a vankomicin előtranszplantációs folyamata következtében megszűnt, és azok között, akiknek a vastagbélgyulladása maga a székletátültetés következtében javult. Mindazonáltal mindegyik beteg saját kontrollként szolgált, mivel az orális antimikrobiális terápiával, beleértve a vankomicinnel végzett terápiát is, a hasmenés relapszáló kurzusainak megoldására irányuló többszörös korábbi kísérletek kudarcot vallottak.

Bár a használata donor széklet, még nem lesz kitéve egy randomizált, kontrollált vizsgálat, ez a terápia a potenciál, amely a betegek, mind a klinikus a hatékony, alacsony kockázatú, de olcsó alternatívája a hagyományos antibiotikum kezelés mellett. További vizsgálatokra lesz szükség, mielőtt az eredmények általánosíthatók a szélesebb körű klinikai alkalmazásra.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Deutsch Jánosnak a hasznos észrevételeit és a cikk kéziratos áttekintését.